内部规范管理医院管理指导记录.pdf

内部规范管理——医院管理指导记录

时间：2016年3月22日

第一部座谈答疑

1、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急

值”管理制度与工作流程。？

——1、要制定临床危急值报告制度与工作流程。2、医技部门建立

“危急值”项目表，设置要符合实际情况。3、有学习计划、签到表、

培训和考核成绩记录。4、职能部门每月对各科室进行督查，不断完

善不足。5、职能部门每季度对督查中出现问题进行总结、评估、不

断改进。

2、临床路径\单病种比例不能达到要求怎么做。

——临床路径\单病种必须做，可以纳入科室考核。三级医院必须开

展单病种质量管理，每个科室可选择2-3个病种，并要有专门的部门

负责管理，持续改进质量。

3、4.8.2．1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急

诊、急救转接服务制度。C4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的

急诊转接服务机制。如果做这个条款？

——有挂钩基层医院的转诊电话记录。如果医院有十个挂钩医院，

需有两个基层医院的转诊电话记录即可。

4、4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系

统联网运行。Ｃ1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整

体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对

药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2．有信息系统

联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员

查询、适时获取正确的药品信息。3．药库和调剂室有药品进、销、

存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账

目和统计、处方点评分析统计等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有适宜的合

理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【Ａ】

符合“Ｂ”，并1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处

方权限与用药时限管理。2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持

续改进的成效。

——三级医院计算机管理系统内需有药品管理系统，系统要满足医院

的日常工作。管理系统的处方用药功能要符合国家相关标准。

5、医院无总会计师。

——总会计师由上级单位委派，医院可到卫计局开具证明或请上级单

位委派。

6、设备的维保如何操作？由谁进行维保？

——设备的维保例如电梯，要由设备的生产厂家或厂家指定的有维

保资质的单位进行维保。注意签订维保合同的时候要写清楚如若发

生事故，维保单位要承担事故责任。这样医院的安全责任就小一些。

7、血透病人在门诊治疗期间在家中死亡科室是否要进行死亡讨论？

——科室必须进行死亡讨论。可以从知道病人死亡的那时起询问死

者家属，了解细节。然后进行死亡讨论。病人在门诊治疗期间，自

愿在门诊治疗，治疗结束回家休养，要明确告知病人治疗后的注意

事项，并签署知情同意书。

第二部分讲座

《医院管理与等级评审》

一、评审准备

1、确保医疗服务质量管理体系的动力。

（1）以高层为引领

坚持管理理念和决策方向，体现质量至上的准则；

坚持在质量追求和改进意识中落实“讲环节、重细节、不脱节”

的具体要求。

（2）以患者为焦点

坚持医疗服务质量的方针、目标、承诺和服务等着眼于满足患者

需求；

充分体现“病人至上、质量第一、品质保障、费用合理”的原则；

重视患者参与质量管理和质量评价。

（3）以实时控制、持续改进为核心

（4）以质量工具为手段

自上而下强力推进

自下而上以点促面

2、将质量管理目标和考核标准量化为金标准

（1）掌握医院质量管理标准

（2）制定质量考核标准

制定覆盖医疗管理质量全过程的配套制度、考核标准、考核办法；

制定覆盖质量关键环节及重点部门的管理标准与措施；

购买各专业《临床诊疗指南》、《技术操作规范》，指导和规范临床

诊疗行为；

依据医院等级评审标准，确定相关科室质量安全管理指标。

（3）开展“缺陷定额”的质量管理模式

3、开展全员质量培训

（1）制定阶段性培训计划

相关职能科室