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医疗保险财务管理制度细则

医疗保险财务管理制度细则

第一章总则

第一条为了规范医疗保险财务管理，维护基金稳健运行，保障

参保人员合法权益，根据《中华人民共和国医疗保险法》等相关法

律法规，制定本制度。

第二条医疗保险财务管理应当遵循公开、公正、透明、规范的

原则，依法合规运作。

第三条本制度适用于各省、自治区、直辖市，以及各级医疗保

险基金管理机构和医疗保险定点医疗机构。

第二章基金的筹集、管理和使用

第四条医疗保险基金由政府、参保单位和参保人员共同筹集。

政府应当按照国家有关规定保障基金筹集的规模和质量。

第五条参保单位应当按照国家有关规定缴纳医疗保险费，并及

时足额缴纳。参保人员应当按照规定缴纳个人医疗保险费。

第六条医疗保险基金的管理应当遵循安全、有效、可控的原则，

建立健全财务监督机制，加强基金的日常监管和风险控制。

第七条医疗保险基金的使用应当遵循公益、公正、合理、经济

的原则，保障参保人员的合法权益，提高医保资金的效益和使用效

果。

第三章支付标准和管理

第八条医疗保险支付标准应当遵循诊疗规范、医疗费用合理性

和可控性的原则，按照国家有关规定执行。

第九条参保人员在规定范围内使用医保基金，享受医保基金支

付的医疗服务，不得得到超出其医疗保险分摊支付能力的医疗服务。

第十条医疗保险支付范围应当按照国家有关规定执行，不得超

出范围。

第十一条医疗保险支付管理应当建立完善的医疗费用审核、资

金监管和支付管理机制，确保资金使用安全、规范、透明。

第四章财务监督和审计

第十二条医疗保险财务监督应当建立健全的监督机制，加强对

医疗保险基金的整个流程和环节的监督，确保医疗保险基金的正常

运转和使用。

第十三条医疗保险审计应当加强资金使用的审计工作，及时纠

正和防止各种违纪违法行为。

第十四条医疗保险审计应当按照国家有关规定执行，进行定期

和不定期的审计工作，及时发现和纠正问题。

第五章附则

第十五条本制度解释权属于国家卫生健康委员会和财政部。

附件：

1、医疗保险费征收政策

2、医疗保险基金管理制度

3、医疗保险支付标准

4、医疗保险支付管理流程

法律名词及注释：

1、医疗保险：由国家、企业和个人共同支付医疗费用的社会保

险制度。

2、基金：医疗保险收入的全部或部分，用于支付参保人员的医

疗费用和医疗保险运行成本。

3、财务监督：对财务活动的监督和管理。

4、审计：对财务活动进行审查和核实的专业工作。

实际执行过程中可能遇到的困难及解决办法：

1、基金管理中存在漏洞或问题，影响医疗保险的正常使用和发

挥作用。解决办法是加强基金管理，建立健全管理机制，加强监管

和风险控制，确保基金的使用效果和资金的安全。

2、支付标准不合理或费用超支，导致参保人员权益受损。解决

办法是加强医疗费用管理，审核费用合理性，建立费用控制机制，

保障参保人员权益，提高费用使用效益。

3、财务监督和审计工作不到位，令违法和违纪行为难以及时发

现和处理。解决办法是加强财务监督和审计工作，按照规定进行定

期和不定期审计，及时发现和纠正问题。