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中国神经外科重症患者气道管理专家共识

中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)

气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，若气道管

理不当，会直接威胁患者的生命。重症患者的气道管理包括气

道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗

及人工气道并发症的防治等。___联合中国神经外科重症管理

协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识

(2016)》。

人工气道的建立

神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼

吸功能不全时必须建立人工气道。人工气道主要指气管插管和

气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。在

建立人工气道前，应该对操作难度进行评估，建立人工气道的

过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害。

人工气道的管理

需要定期对人工气道进行评估。人工气道建立并给予必要

的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得

以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、

气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行

调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都

有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位

置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位

置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，

如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但

在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位

置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成

气管局部压迫等，应及时调整。

应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后

果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。

痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。

呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，

甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重

要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的

评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形

成。建议异丙托溴铵0.5mg，希地奈德1mg。2～3次/d需化

吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30mg。2～3次/d,以利于

祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表

现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严

重后果。

人工气道的留置会影响患者的气道湿化和温化，导致气道

黏膜干燥和刺激。这不仅会引起不适，还可能导致气道痉挛和

支气管炎等并发症。因此，对留置人工气道的患者应该重视气

道湿化和温化的管理。常用的方法包括雾化吸入、湿化器和加

温加湿器等。选择合适的方法应根据患者的情况和医疗设备的

可行性进行评估。同时，应定期检查气道湿化和温化的效果，

以保证气道的健康和舒适。

由于人工气道的建立，无法实现吸入气的加温和加湿，必

须通过医疗措施来实现。对于加温加湿程度和效果的评估和调

整非常重要。一般来说，吸入气体应该在Y型管处保持相对

湿度100%，温度在37℃。不建议常规使用支气管扩张剂。此

外，通过痰液性状的改变可以提示病情的变化，例如痰液转为

脓性、量明显增加等，这可能提示肺部感染的可能性。应根据

相关痰液的病原学结果和药敏结果进行抗菌药物治疗。如果痰

液变为稀薄并伴有血性改变，则可能存在容量过负荷的可能性。

纤维支气管镜是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备。应

用床旁纤支镜技术可以进行气道清洗，清除气道内异常分泌物，

并诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张，处理气道内出血，

以及取出气道内异物。

从气道管理的角度，误吸和痰液引流不畅是导致肺部感染

的重要因素。在留置人工气道的患者中，口鼻腔分泌物和消化

道返流物积聚在口腔很容易进入下呼吸道造成感染。人工气道

的气囊可以减少分泌物的向下流入，但不能完全阻断。应用带

有气囊上吸引功能的导管可以更有效地避免误吸。为了充分引

流气道和肺内分泌物，在对吸入气体进行适当温化和湿化的前

提下，应该制定个性化的目标导向的肺部综合物理治疗，包括

定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等。不推荐常规使用抗生

素预防肺部感染。

吸痰时应避免对血压和颅内压的影响。气道内吸引导致的

刺激可能导致血压和颅内压的明显升高，加重继发性脑损伤。

在高颅压和血压不稳定的情况下，强烈的气道刺激可能导致灾

难性后果。为了尽可能减少对气道的刺激，气道内吸引时应该

按需操作，操作前给予充分氧合