“一人一档”信息登记表(模板).docxVIP

“一人一档”信息登记表（模板）

姓名

班级

家庭住址

本人返校前

14天居住地

（如实填写详细住址）

监护人

息信

父亲姓名

联系方式

工作单位

母亲姓名

联系方式

工作单位

本人返校前14天身体状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）

其他情况简要描述：

本人返校前

14天体温测试情况

2月6日

2月7日

2月8日

2月9日

2月10日

2月11日

2月12日

2月13日

2月14日

2月15日

2月16日

2月17日

2月18日

2月19日

共同居住的家庭成员身体健康状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）

其他情况简要描述:

※本人假期是否去过疫情中高风险地区

是（）否（）

※本人是否接触过疫情中高风险地区人员

是（）否（）

※本人是否与确诊病例或疑似病例有接触

是（）否（）

※是否被当地疾控部门或村委会（社区）要求隔离

是（）否（）

新冠疫苗接种情况：第一针接种时间（2021年__月__日）；第二针接种时间（2021年__月__日）第三针接种时间（2021年__月__日）

未接种疫苗原因简述:

若本人被当地村委会（社区）或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件

已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件（）

当地村委会或社区盖章（或提供解除医