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申请人思想品德鉴定表

编号：

1

申请人姓名：

性别：

工作单位：

2

常住地址：

邮编：741001

电话：

3

身份证号码：

申请资格种类及学科：

4

工作、政治

思想表现

5

热心社会公益事业情况

6

遵守社会

公德情况

7

有无行政

处分记录

无

8

有无犯罪

记录

无

9

其他需要

说明的情况

无

10

鉴定单位

（全称）

11

鉴定单位

地址

省天水市秦州区藉河南路

（单位）填写人（签名）：填写日期：年月日

（加盖单位组织人事部门公章）

本表由中华人民共和国教育部监制

说明：1．表中第1－3栏由申请人填写；第4－11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2．“编号”由教师资格认定机关填写。

3．填写字迹应该端正、规范。

4．本表必须据实填写。