最新版手术风险评估制度三甲评审条款解读.pptx

三甲条款解读2.5.84实施手术患者评估制度，合理制订诊疗和手术方案。建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术安全。手术风险评估制度一、手术患者都应进行手术风险评估。二、手术医师、麻醉医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前手术医师、麻醉医师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，必须上报医务科备案，进行院内讨论后方可开展手术。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程。术前24h手术医师、麻醉医师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。2.5.84.1建立手术患者评估制度，在患者评估的基础上，完成手术患者的术前讨论，合理制定手术方案。2.5.84.1.1有手术患者评估制度，并落实。患者评估内容包括但不限于疾病、重要脏器功能（术前病史、体格检查、影像与实验室资料等）和患者心理、经济、社会因素等。25.84.1.2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险；评估以及术前讨论后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书2.5.84.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划和方案。2.5.84.2.1根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案2.5.84.2.2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。2.5.84.2.3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。2.5.84.3建立并严格落实重大手术报告审批制度和流程，明确重大手术的范围，员工知晓。2.5.84.3.3相关人员知晓上述制度与流程，并落实。重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理与审批制度》特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：（一）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。（二）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。（三）可能导致毁容、致残或生命危险的手术。（四）有可能发生重大医疗事故争议的。（五）同一患者24小时内需再次手术的。（六）新技术、新项目手术。（七）难度特别大的四级手术。二、报告审批流程（一）难度特别大的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科。（二）医务科同意后报分院院长审批。（三）分管院长审批同意后，医务科备案后方可实施。（四）开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医疗质量管理委员会、医学伦理委员会评审后方能在医院实施。（五）对重大涉及生命安全和社会环境的项目需上报卫健委批复。重大（特殊）手术报告审批流程重大（特殊）手术目录（一）外科1、门静脉高压症脾切除+门奇断流2、肺癌根治术3、食管癌根治术4、肝叶切除术5、结肠全部切除术6、全膀胱切除及肠管代膀胱术7、肾癌根治术8、睾丸附睾切除术9、单侧肾切除术类别医疗服务流程管理题目重大（特殊）手术报告审批制度与流程编号YL-54页数2/3（二）妇科1、宫颈癌根治术2.卵巢癌根治术3、子宫切除术（40岁以下）4、附件切除术（40岁以下）（三）骨科1、复杂性骨盆骨折手术2、截肢手术（四）眼科高风险诊疗技术1、眼球摘除术（五）新技术、新项目手术2.5.84.4有急诊手术管理措施，落实急诊手术优先和手术资源应急保障机制，有量化的急诊手术质控指标，保障急诊手术及时与安全。2.5.84.4.3相关人员知晓上述制度、流程措施、机制，并落实。急诊手术管理制度与流程为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺利开展，制定本制度。一、适用于需要立即手术的患者。二、急诊手术权限：急诊手术由二线值班医师或主任决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行，特殊情况下可越级手术。三、急诊科直接入手术室的急诊手术患者，主管医生手术前至少记录术前诊断和简要病情；由病房进入手术室的急诊手术，主管医生至少完成首次病程录、术前诊断。四、确定患者需要急诊手术的，值班医生应提前通知手术麻醉科等相关科室，做好手术准备。同时下手术医嘱，二线医师审核手术通知单。手术麻醉科必须在接到电话后立即做好准备