猝死事件根本原因分析.pptx

猝死事件的根因分析;背景介绍;进行RCA的理由;目的：寻找猝死原因，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行：

1.明确发生了什么事件？

2.为什么会发展到这个地步？

3.如何预防类似事件再次发生？;选择根因分析工作小组成员，排除与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。

访谈当事人和相关人员，收集资料

利用头脑风暴法等工具确认要讨论的问题;;;第一部分;1、患者刘xx，女性，36岁，住院号：

2、因“反复发热1周，人软乏力3天。”于2022年02月28日入院。

3、既往体健,否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否诊曾患过严重疾病及猩红热、麻疹、百日咳、水痘、腮腺炎等传染病,无药物过敏史,无食物过敏史,无输血史,预防接种史不详,其它系统回顾未见异常。

4、体格检查：T：36.3℃，P：140次/分，R：20次/分，BP：128/88mmHg；指脉氧99%急性病容，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿性啰音，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

5、辅助检查：2022-2-25日我院急诊胸部CT:两肺下叶感染。

6、入院诊断：社区获得性肺炎，非重症

;患者入院后完善相关检查：2022-02-28末端B型脑钠肽前体测定（NT-proBNP）:末端B型脑钠肽前体测定1720.00ng/L,2022-02-28心肌酶谱:总蛋白(TP)84.70g/L,白球比(A/G)1.13,低密度脂蛋白胆固醇(LDL)3.18mmol/L,钾(K)3.49mmol/L,2022-02-28血凝五项:纤维蛋白原(FIB)5.73g/L,D-二聚体(D)3.05mg/L,2022-02-28小生化:总蛋白(TP)84.70g/L,白球比(A/G)1.13,低密度脂蛋白胆固醇(LDL)3.18mmol/L,钾(K)3.49mmol/L,2022-2022-02-28心脏彩超左室舒张功能减退。

入院后予以哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，布地奈德雾化、吸氧对症辅助治疗。

入院后第一天，暂无发热，晨起时稍有胸闷、气促，人软乏力，心率：80次/分，症状好转，指脉氧：98%。

入院后第二天：稍有人软乏力，晨起时稍有胸闷，活动后无胸闷加重，心率：82次/分，症状好转，无发热，指脉氧：95%。

;于患者3月3日，07:22左右突发晕倒在走廊，立即赶到患者身旁，患者神志清楚，有应达，立即测末梢血糖4.5mmol/L，血压77/49mmHg，07:25立即开通静脉通道，给予林格补液，同时给予吸氧，协助患者到床上并推至抢救室，继续鼻导管吸氧，07:35给予心电监护，心电监护显示：血压89/73mmHg，心率63次/分，指末脉氧79%，并完善心电图检查，请心血管内科及ICU协助抢救，患者诉胸闷，给予甲泼尼龙40mg静推，07:40心脏呼吸骤停，神志丧失，立即行胸外心脏按压，同时给予肾上腺素1mg静推，持续胸外心脏按压，同时行气管插管、呼吸气囊辅助呼吸，07:55血压60/39mmHg，给予多巴胺100mg静脉滴注，患者仍处于休克状态，继续给予药物抢救及心肺复苏术，前后共给予5次肾上腺素1mg静推，2次阿托品0.5mg静推，抢救半小时后继续给予萨博机胸外心脏按压呼吸支持，于11.31分患者家属放弃抢救，宣布患者死亡。考虑患者心源性猝死可能性大，讨论主要目的分析患者死亡可能的原因。;第二部分;

当值医生、护士、陪护人员、其他家属

排除主管医生等当事人;进行访谈;进行访谈;住院患者猝死根本原因分析;第二部分;;原因分析：;找出近端原因;找出近端原因;找出根本原因;FiveWhysTechnique

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;近端原因系统分类;选定主要因素;;

因，所以患者死亡，若排除是否还会发生死

亡？

回答“否”——根本原因

回答“是”——近端原因;鱼骨图;第三部分;;第四部分;分类;日期

项目;第五部分;改进1一：完善诊疗规范;改进二：培训;改进三：对患者及家属教育;第六部分;科室监测2023-4月-6月科室内无再次发生相关猝死意外;第七部分;;

持续改进永远在路上