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************创伤性硬膜下出血患者基本情况:姓名:年龄:80岁床号:10床住院号:419962婚姻状况:已婚性别:男民族:汉族可靠程度:可靠出生地:病史简介:现病史:患者于3小时前被电动车撞倒致进行性意识障碍,致全身多处疼痛,以头部及左小腿疼痛明显,感恶心,无呕吐,稍胸闷、气紧,无腹痛、腹胀,急诊入我院,急诊CT提示:左颞叶脑挫伤可能性大,建议定期内复查;左侧颞顶枕部硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;右颞部软组织挫伤,双侧上颌窦及筛窦炎;脑内多发腔隙性脑梗塞及脑软化灶;支气管炎并两肺慢性感染性病变;右肺下叶肺挫伤可能性大,请结合临床;肝硬化、脾肿大改变;胆囊炎、胆囊结石;右侧第8肋骨骨折,右侧第9肋骨骨皮质皱褶。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认肝炎、结核等传染病史个人史:经常居留地:江西省上饶市,冶游史:无,吸烟史:无;饮酒史:无;毒品接触史:无;其他:无入院诊断:1.创伤性硬膜下出血2.局灶性大脑挫裂伤体格检查:体温;36.6℃,脉搏:67次/分,呼吸:20次/分,血压:143/76mmHg,身高:平车体重:平车神志嗜睡,发育正常,营养良好,反应欠佳,面色红润,检查合作:欠合作*各项评分压疮风险评分:14分MORSE跌倒风险评分:50分自理能力评分:0分管路滑脱风险评估:11分疼痛评分:4分辅助检查:头、胸、腹:左颞叶脑挫伤可能性大,建议定期内复查;左侧颞顶枕部硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;右颞部软组织挫伤,双侧上颌窦及筛窦炎;脑内多发腔隙性脑梗塞及脑软化灶;支气管炎并两肺慢性感染性病变;右肺下叶肺挫伤可能性大,请结合临床;肝硬化、脾肿大改变;胆囊炎、胆囊结石;右侧第8肋骨骨折,右侧第9肋骨骨皮质皱褶。化验室检查1、按ICU常规特级护理,留置尿管。??2、卧床休息,监测生命体征,密切观察神志瞳孔,测中心静脉压??3、监测血生化,血常规,降钙素原,血气分析等检查断护理诊断护理诊护理诊断护理诊断1、脑组织灌溉异常——与颅脑损伤、颅内压不稳定、脑水肿等有关2、营养失调,低于机体需要量——与摄入不足,机体消耗增多有关3、有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关4、有便秘的危险-与长期卧床有关*一:脑组织灌溉异常——与颅脑损伤、颅内压不稳定、脑水肿等有关护理目标:维持颅内压稳定1、密切观察患者意识,瞳孔,血压,脉搏,呼吸等生命体征的变化2、吸氧,保持呼吸道通畅3、保持病室内温度舒适,盖被适宜4、抬高床头15°-30°,指导病人卧床休息,以免影响头部血液的供应护理评价:积极补液,病人病情稳定护理问题二、营养失调,低于机体需要量—与摄入不足机体消耗增多有关。护理目标:患者营养状态维持良好1、定期评估患者营养状况:如白蛋白、血糖、电解质等,以便及时调整营养素的供给量。2、肠内外营养、肠蠕动恢复后,给予肠内营养支持,遵医嘱予抑酸药,观察患者有无腹胀,胃潴留,胃液的颜色。当患者肌张力增高或者癫痫发作时,应预防营养液返流所致呕吐、误吸护理评价:患者营养较前改善,白蛋白指标较前上升文本三、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关护理目标:患者肢体活动改善。1、保持皮肤清洁干燥,及时更换潮湿床被并擦洗局部皮肤。2、使用气垫床,每两小时翻身一次,翻身时避免拖、拉、推等动作,防止皮肤擦伤。3、促进局部血液循环,经常检查受压部位的皮肤,每日温水擦浴。4、每日进行压疮评分及监控,落实护理措施。5、补充营养,提高皮肤对缺血的耐受性护理评价:患者住院期间未发生压疮。*四:有便秘的危险-与长期卧床有关护理目标:未发生便秘1、饮食中增加纤维素含量,补充足够的水份2、为卧床病人创造良好的排便环境3、教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩4、遵医嘱用缓泻剂和软化剂,必要时可低压灌肠护理评价:患者自行排便一次定义创伤性硬膜下出血相关内容学习************
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