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神经外科手术麻醉特点与处理技巧

(一)概述；神经外科手术麻醉难点；1，了解麻醉对脑血流，脑代谢和颅内压的影响。2，掌握颅内高压的常见原因及其相应处理。3，做好麻醉前充分准备及确定麻醉方案。4，熟悉神经外科病人病理生理特点与麻醉特点。5，熟练掌握围术期处理技巧。

掌握重点；（1）神经外科手术病人病理生理特点。（2）颅高压常见原因及相应处理。（3）神经外科特殊手术处理要点

(二)脑血流，脑代谢和颅内压的生理学基础人体时时刻刻接受来自自然界的各种刺激，包括有害和无害的，大脑对这些信息不断做出处理，而大脑生理代谢十分活跃，为适应代谢需要，脑血流量必须维持恒定。对于神经外科手术病人，所有的麻醉药都会对大脑生理代谢和脑血流产生影响。

1,脑血流脑血流占心输出量的12-15%。脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。正常脑血流取决于平均动脉压的变化。其影响因素如下；（1）低氧血症和高碳酸血症。（2）高血压和低血压。（3）高血糖。（4）脑水肿。

2，脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身耗氧量的20%，平均3ml/100g/min.脑代谢率增加脑血流相应增加。脑细胞主要依靠氧代谢，能量储备有限，对缺氧耐受差。

3，颅内压（lcp）颅内压决定于脑实质，脑脊液，脑血流三部分，任何一部分发生变化，失去平衡，导致颅内压增加。正常情况下通过自动调节维持颅内压在（成人5-15mmHg,小儿4-7.5mmHg）平衡状态。颅高压（轻度15-20，中度20-40，重度40mmHg以上）

颅高压三联症；头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿。围术期影响颅内压因素；（1）动脉血氧分压。（2）平均动脉压。（3）动脉二氧化碳分压。颅高压处理；药物包括脱水剂；激素，高张液体。生理性措施；过度通气，低温疗法。脑室外引流。其中主要对因治疗。

（三）麻醉及药物对脑血流，脑代谢，颅内压的影响a，血管活性药b，麻醉药c，麻醉选择原则d，围术期处理对策与技巧

血管活性药物血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能透过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可通过影响血压增加脑灌注压，间接使脑血流增加。血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使脑血流增加和颅内压升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对脑血流及颅内压的影响很小。

吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑血流增加，颅内压升高。氟类吸入麻醉药物可使低脑代谢。

静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内压的作用，其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢有关。不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科手术麻醉少用。

肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升高。非去极化肌松药因为不能通过血脑屏障，对脑血流和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢。

机械通气机械通气通过降低PaCO?使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。

颅内高压常见原因颅内占位性病变:颅内血肿、肿瘤、脓肿；颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等；脑体积增加：各种原因引起的脑水肿；脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑积水；脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动、静脉畸形。

血脑屏障血脑屏障是血液与脑组织间的一种特殊屏障，由毛细血管的内皮基膜和星形细胞的周围血管等构成，其中内皮细胞是构成血脑屏障主要结构。血脑屏障可选择性限制某些物质由血液进入脑组织，如O2，CO2，乙醇及某些麻醉药等脂溶性物质易于通过血脑屏障。血脑屏障具有保证脑的内环境高度稳定，保护中枢神经活动机能，阻止异物侵入脑组织。

改变血脑屏障的因素颅内肿瘤可破坏血脑屏障；高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障；长时间低氧（6~12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏；类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复自己已破坏的血脑屏障作用。

术前评估与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困