成人机械通气患者俯卧位护理.pptVIP

成人机械通气患者俯卧位护理1、范围2、规范性引用文件3、基本要求4、评估5、实施要点6、俯卧位期间护理7、并发症预防范围

本文件规定了成人机械通气患者俯卧位的基本要求、评估、实施要点、俯卧位期间护理及并发症预防。本文件适用于各级各类医疗机构成人重症监护室的注册护士。规范性引用文件引用文件WS/T311医院隔离技术规范基本要求1、应遵医嘱对机械通气患者实施俯卧位技术。2、每次实施俯卧位操作时，均应有医生在场。3、应备好急救设备和急救药品。4、护理有呼吸道传染性疾病的患者时，隔离要求和操作者的自我防护应符合WS/T311的规定。7、应保持气道通畅，双重固定气管插管，维持气囊压力25～30cmH2O。8、应充分清理口鼻腔、气道分泌物，呼吸机纯氧通气2min。评估1、应评估患者的生命体征、血氧饱和度等。2、应评估机械通气模式、潮气量、气道压力、报警限设置等参数。3、应使用风险评估量表评估压力性损伤的风险，高风险部位应使用减压工具或器械进行保护。4、应评估患者的管路种类及固定情况，宜夹闭尿管、胃管等非紧急管路。5、应使用RASS或SAS表评估患者的镇静状态，维持RASS评分-3～-4分或SAS评分2分。6、应使用CPOT或BPS评估患者的镇痛状态，维持CPOT评分0分或BPS评分3分。实施要点1、应由至少5名操作者执行，人员分工及职责参见附录A，操作流程参见附录B。若患者正在接受CRRT、ECMO等治疗，宜增加操作者1～2名。2、宜选择最重要管路的对侧作为翻身方向。3、应去除患者前胸位置的电极片，宜保留有创血压和血氧饱和度监测。翻身过程中，应实时监测血氧饱和度、心率及血压。4、翻身过程中，应由1号位操作者发号施令，指挥整个翻身过程。5、将患者置于平卧位，左右双侧同时夹心式卷曲翻身单并固定患者。6、将患者向翻身方向对侧平移至床沿；由平卧位调整为90°侧卧位；由90°侧卧位调整为俯卧位。7、在背部对应位置贴电极片进行持续心电监护。8、应确定人工气道固定通畅，并保持有效通气。9、应开放所夹闭的管道，保持全身管道的通畅及固定。10、体位摆放参见附录C俯卧位期间护理1、应保持头偏向一侧，充分暴露人工气道，密切观察人工气道通畅情况。2、应持续监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每1h观察并记录患者意识、瞳孔、呼吸机参数。3、应使用RASS或SAS评分量表监测患者的镇静深度，维持RASS评分为-3～-4分或SAS评分为2分。4、应使用CPOT或BPS评分量表监测患者的镇痛深度，维持COPT评分为0分或BPS评分为3分。5、宜调整患者体位为头高脚低斜坡卧位，床头抬高10°～30°。6、应避免眼球受压，眼睑应保持闭合。并发症预防1非计划性拔管1.1翻身前，应检查管路固定情况。1.2管路应预留足够的长度，必要时使用延长管。1.3翻身过程中，操作者动作应保持同步，避免不必要的管路牵扯。1.4翻身结束后，应立即检查所有管路是否固定且通畅。1.5俯卧位机械通气期间，宜每2h检查管路固定情况。2反流与误吸2.1宜使用幽门后喂养。2.2使用肠内营养的患者，翻转至俯卧位前，应暂停肠内营养，并监测胃残余量。2.4俯卧位机械通气期间，应避免腹部受压，每次调整体位后均需检查腹部受压情况