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2014年酒类商品零售许可证延续登记表

许可证号：沪酒专字第 号 编号：

单位名称

企业类型 □公司 □个体工商户

招牌名称所属街镇

□大卖场

□商超

□便利

□食品商店

□专卖店

□烟杂店

企业分类

□餐饮

□酒店宾馆（

星级）

□休闲娱乐场所

□电子商务

□贸易公司

法定代表人

（负责人）经营地址

经营范围

□农贸市场 □其他

固定电话

□瓶装酒 □散装酒 经营

面积

手机号码邮 编

㎡ 职工人数 个

食品流通（餐饮服务）许可证有效日期

是否在经营场所醒目位置摆放《酒类商品零售许可证》

□是

□否

采购酒类商品时是否索取《酒类商品流通随附单》

□是

□否

索取的《酒类商品流通随附单》是否保存三年

□是

□否

是否摆放“不向未成年人出售酒类商品”的标牌

□是

□否

单位签章：

法定代表人（负责人）或委托代理人签字： 日期：

对领取的《酒类商品零售许可证》登记信息确认无误，签字确认。备注

对领取的《酒类商品零售许可证》登记信息确认无误，签字确认。

备注

签字：

日期：