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结肠直肠外科手术麻醉技术

（一）外科要点

.概述尽管大多数结肠直肠手术仍然沿用标准的直视手术，但腹腔镜越来越多地被应用于结肠、直肠手术。现所有的下列手术都可以使用腹腔镜或已经用腹腔镜。

.术式

（1）全肛前结肠切除术：将全结肠、直肠和肛门切除，手术可不结扎任何血管环，切除直肠至盆底水平，如果牵拉脾曲不慎伤及脾、分离直肠后壁进入能前静脉丛会有大量出血。

（2）部分结肠切除术：指结肠部分切除并建立吻合或造口，最常用的是右半结肠切除术、乙状结肠切除术、左半结肠切除术及腹部结肠切除术并回直肠吻合术。根据潜在疾病、要切除的结肠节段、医生的习惯选择切口位置，同样牵拉脾曲和肝曲伤及血管会引发出血。

.术前常规诊断溃疡性结肠炎，家族性多发性息肉腺瘤;结肠癌，憩室病，Crohn病，溃疡性结肠炎，创伤，缺血性结肠炎，低消化道出血，难治性便秘，结肠扭转。

.手术规程见表

全肛前结肠切除术

部分结肠切除术

体位

改良截石位

仰卧或改良截石位

切口

长的腹中线

腹中线横切或纵切

抗生素

术前头抱嘎林2g,静脉注射

术前头抱嘎林2g,静脉注射

全肛前结肠切除术

部分结肠切除术

特殊注意事项

当手术进行时，患者应当完全制动，以防引起外括约肌的穿孔或损伤

导致术后尿失禁等

当手术进行时，患者应当完全制动，以防引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等

手术时间

3?4h

1?3h

特殊考虑

患者多长期服用大剂量皮质类固醇

术前多有脱水、电解质紊乱、贫血

估计失血量

300?1000ml

100?300nli

术毕考虑

缝合皮肤后完成回肠造口

切口关闭后结肠或回肠造口

术后护理

有潜在疾病送ICU,NG减压，TNP

有潜在疾病送ICU,NG减压，TNP

病死率

2%?5%

0.5%?2%

并发症

性交困难、阳痿、切口感染

性交困难、阳痿、切口感染

疼痛评分

8分

8分

（二）患病人群特征

.溃疡性结肠炎①年龄：30-50岁。②男：女为1：lo③发病率：6?10/10万。④病因：不明。

.家族性多发性息肉腺瘤①年龄：20—40岁。②男：女为1：lo③发病率：（100?150）/10万。④病因：家族性。

.Crohn病①年龄：20-40岁。②男：女为1：1。③发病率：（1?6）/10万。④病因：不明。

.结肠癌①年龄：50-70岁。②男：女为1.3：lo③发病率：30/10万。④病因：遗传。

.创伤①年龄：20—40岁。②男：女为3：1。③发病率：1?2/10万。④病因：创伤。

.憩室①年龄：＞40岁。②男：女为1：lo③发病率：10/10万。④病因：低纤维饮食。

（三）麻醉要点

.术前准备患者存在误吸的风险，肠梗阻的患者必须紧急治疗，否则可发展为坏死、穿孔和脓毒血症性休克。有的患者（溃疡性结肠炎、Crohn病）可由肠外疾病的表现（硬化性脊髓炎、肝疾病、贫血），根据病情调整麻醉方案。

（1）呼吸系统：结肠癌肺转移、急性腹膜炎、肠扩张引起的膈上移等可致呼吸功能不全。溃疡性结肠炎、Crohn病的患者可有关节炎，使颈椎活动受限，引起插管困难。

（2）循环系统：脓血症或疼痛致血流动力学不稳定，如血压升高、心率增快；进食少、呕吐、腹泻和术前肠道准备可致血容量不足，麻醉诱导前对循环系统进行评估并纠正。检查项目：生命体征，ECG,由病史和体格检查所提示需要的检查。

（3）胃肠道：麻醉诱导前通常用NG管排空胃，溃疡性结肠炎、Crohn病等患者多有肝功能损失，可影响药物代谢。

（4）肾功能：多存在电解质紊乱（呕吐、NG管抽吸引起低钾低氯性代谢性碱中毒，腹泻引起高氯性代谢性酸中毒）并可因术前准备而加重。

（5）血液系统：消化液丢失可使血液浓缩，急慢性消化道出血可引起贫血。

（6）实验室：由病史和体格检查所提示需要的检查。

（7）术前用药：小剂量常规术前用药即可。预防误吸，诱导前lh静脉注射50mg雷尼替丁，诱导前lOmin予枸檬酸钠，有肠梗阻或穿孔者不使用甲氧氯普胺。溃疡性结肠炎、Crohn病等患者多长期使用类固醇，应检查是否存在肾上腺素功能不足，并给予足量的激素维持治疗。

2.术中麻醉

（1）麻醉方法：全身麻醉士硬膜外阻滞，便于术后镇痛，早期恢复胃肠功能，进食，起床活动。

①诱导：误吸风险高的患者，考虑快速诱导或清醒插管。低血容量患者，诱导前补充血容量，再给予诱导药物。

②维持：标准麻醉维持，不用N20（避免肠管扩张）。用NG排出胃内容物。联合硬膜外麻醉应备好液体和血管收缩药治疗血压下降；行硬膜外镇痛需在手术结束前至少lh给予镇痛药，减少镇静药用量，以降低术后呼吸抑制的可能性。

③苏醒：术毕是否拔出气管导管，取决于术后患者的心

肺功能和手术情况。患