医院创三乙标准.docx

章

节

条

款

核心条款（★）

第一章坚持医院公益性

6

31

33

4

第二章医院服务

8

33

38

5

第三章患者安全

10

25

26

4

第四章医疗质量安全管理与持续改进

27

163

379

27

第五章护理管理与质量持续改进

5

30

53

2

第六章医院管理

11

60

107

6

合计

67

342

636

48

第一章至第六章各章节的条款分布

第一章至第六章获得通过的要求

第一章至第六章获得通过的要求

项目

类别

第一章至第六章基本标准

其中，48项核心条款

项目

类别

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

1O0%

≥60%

≥l0%

评审表述方式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则

要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

条款任务分解

1、我科责任条款42条，其中属于（E）即不适用的条款为2条，分别为：

?1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求看展临床试验；

?4.15.2.7制剂的配制与使用符合有关规定。

2、核心条款（★）我科负责6条，分别为：

?4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）

?4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）

?4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）

④4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）

⑤4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）

⑥4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）