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江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表

再次鉴定编号：扬州市（201）第号

申请方：

职工姓名：

□职工

□单位钩）

口双方

（在口内打

联系人：

邮政编码：

联系电话：

（手机）

（固话）

一

联系地址：

单位名称：

联系人：

邮政编码：

联系电话：

（手机）

（固话）

一

联系地址：

申请鉴定类型：（请在口内打V）

□1.劳动功能障碍程度鉴定； 口2.生活自理障碍程度鉴定。

收到复核鉴定结论日期：

年

月

日

再次鉴定申请日期：

年

月

日注意事项:

1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；

申请人应准确、规范填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》各项信息；

“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应

与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；

申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区 /县、街道/乡镇、门/楼详址；

如有疑问，请咨询有关工作人员。（联系电话： 0514;联系地址：扬州市瘦西

湖路53号202室）

工伤职工信息栏

工伤职工是否参加工伤保险：□否 □是（社会保障编号： ）

工伤职工近期免冠彩色照片

居民身份证（其他证件）：

用人单位信息栏

用人单位是否参加工伤保险：□否 □是（社会保障编号： ）

工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介

认正工伤决正书编号：

申报事项

确认栏

申请再次鉴定的理由：

递交材料详细清单（请在口内打V）：

□1《认定工伤决定书》、劳动能力初次（或者复查）、复核鉴定结论的原件和复印件；

□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等兀整有效的病历材料；

□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；□4,劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

申请主体（请在口内打V）

□1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构。

市级劳动能力初次（或者复查）鉴正结论书编号及结论：

市级劳动能力复核鉴定结论书编号及结论：

申请人签字确认：

年月 日

申请单位盖章：

年月 日

受理事项

受理经办人签字确认：

年月 日

受理日期： 年月 日

（盖早）

江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续 2:

本表由市劳动能力鉴定委员会填写。 已提交市级劳动能力初次（复查）、复核鉴定申请表及结论表复

印件（并盖章）的，可不填写本表。

饷

姓

市级劳动能力初次鉴定情况

市级劳动能力复核鉴定情况

章

盖

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