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救助金申请书
单位名称
保障期
所属
区县（产业）
会员姓名（本人签字）
性别
年龄
身份证号码
联系电话
开户银行
银行卡号
诊疗医院
疾病/意外伤害名称
申领救助金所需资料：
.救助金申请书；
.会员本人身份证正反面复印件；
.会员本人银行卡复印件（因会员身故无法提供会员本人银行卡，需提供会员身故证明、家属银行卡、家属身份证正反面复印件、关系证明）；
.各项医疗记录（病理检查报告、诊断证明、手术记录、病案首页等）；
.出院记录；
.重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表（加盖医保结算专用章）；
.住院医药费专用收据（加盖医院收费专用章）；
.其他必要证明资料。
单位经办人： 联系电话：
单位盖章：
单位工会或
行政负责人：
年—月—日
注意事项：
1、系统面报必须原件或者复印件加盖单位鲜章，彩色图片上传；
2、当网上办理流程显示“等待邮寄资料”后，请将所有纸质材料复印件（加盖单位鲜章）邮寄到办事处。
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