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病史采集万能公式

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问：

〔1〕病因和诱因?有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累、有无进食生冷、不易消化食品？居住环境、感受寒湿？有无暴饮、暴食？有无各系统疾病等。

〔2〕主症的特点??起病缓急〔持续性还是间歇性？突发性还是渐进性？〕？加重缓解因素？性质〔持续性还是间断性？有无放射痛？有否游走性、对称性？凹陷性还是非凹陷性？吸气性还是呼气性？咳岀还是呕出？〕？程度？部位？持续时间？发生时间？发热规律〔稽留热还是驰张热〕？范围？颜色？次数？数量？体重下降的时间和范围？过程？大便性状？

注：以疼痛为主的：部位、范围、程度、持续时间、影响因素。

以液体为主的：性状、内容物、颜色、性质、气味、量、次数、对血容量的影响

数值：性质类型、持续时间、影响因素

〔3〕伴随病症???有无头痛、头晕？有无心悸、胸闷？有无恶心、呕吐？有无发热、恶寒？有无腹泻、腹痛？有无血便、血尿？

〔4〕全身病症??发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况？

2.诊疗经过：〔2分〕

〔1〕是否到医院就诊？做过何种检查？

〔2〕是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？

二、相关病史

1既往史：有无药物、食物过敏史、手术史？有无高血压？传染病史、慢性病史等〔1分〕

2个人史：烟、酒、疫区、冶游等

3家簇史；类似病史、遗传病史等(2分)

4月经史、生育史〔女性〕结婚史

〔红色局部肯定要写〕

病例分析指导模板:

本例初步诊断：〔要写全〕

1.??????xxx

2.??????xxx

诊断依据：

1、?病史年性+主诉病症

2、?体检

3、?辅助检查

鉴别诊断

1、?xxx

2、?xxx

3、?xxx

进一步检查

1、?进一步确诊该病所应完善的检查

2、?排除该病所做的检查

3、?该病病情开展变化所做检查〔实在不会就写血常规、肝肾功等〕

注：三大常规+影像学+生化检查1.影像学〔X线，CT,B超〕2.血液学〔血常规，肝肾功能〕必须写一个

治疗原那么治疗原那么：病情监护、吸氧，对症治疗〔几乎适用于所有题目，写上就得分〕。只要这样写就可得2分

1、?一般治疗?注意休息、加强营养、保持心情舒畅

2、?病因治疗

3、?对症治疗

4、?外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附：

呼吸系统诊断公式：

1、?急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

2、?肺炎

〔1〕??????大叶性肺炎〔肺炎球菌肺炎〕=成人+受凉+高热+铁锈色痰

〔2〕??????克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞+叶间隙下坠

〔3〕??????支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效+斑片状阴影

〔4〕??????支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难〔鼻翼扇动、三凹症〕

〔5〕??????金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影+液气囊腔

3、?结核病=低热、盗汗、乏力、体重下降

〔1〕??????肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

〔2〕??????结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征〔胸语颤消失+叩诊实音〕

〔3〕??????结核性心包炎=结核+心包积液体征〔心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿〕

〔4〕??????肠结核=结核+腹部病症〔腹痛、腹泻、右下腹部肿块〕

〔5〕??????结核性腹膜炎=结核+腹部炎症〔腹痛、腹泻、腹部柔韧感〕

〔6〕??????肾结核=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏

4、?支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血

5、?COPD=老年人〔吸烟史〕+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%70%

6、?肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面

7、?肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

8、?肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大?演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病

9、?支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史

10、?呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标

I型：PaO260mgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发

II型：PaO260mgHgPaCO250mgHg---慢阻肺诱发

11、?????????????胸部闭合性损伤

〔1〕??????张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失

〔2〕??????血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影

〔3〕??????肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音

呼吸系统检查工程：

1、?胸片、胸部CT

2、?PPD、血沉

3、?痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌

4、?肺功能

5、?肝肾功能

6、?