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新医改背景下医疗保险基金内部控制对策研究

医疗保险基金指的是国家为了保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按照国家的有关规定，向用人单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两个部分，由用人单位和职工个人按照一定比例共同缴纳。在新医改背景下，医疗保险基金通常会用于人们看病、就医、住院、购药等环节，从而达到降低人们看病就医的负担，缓解看病难、看病贵等问题。但是，在我国部分医院中，由于缺乏完善的内部控制制度，导致医疗保险基金存在资源浪费、使用盲目性等现象。而为了有效避免这些不利现象，需要医院为医疗保险基金构建完善而科学的内部控制制度，以提升医疗保险基金管理水准。

一、医疗保险基金内部控制必要性及原则

（一）医疗保险基金内部控制必要性

首先，能够促进医疗保险行业发展。在新医改背景下，我国有关部门对于医疗保险的缴纳情况，以及医疗保险的使用情况逐渐重视。而随着新医改的逐渐完善以及有关部门的重视，医疗保险已经成为人们日常生活、工作的基础保障，并直接和人们的生活质量、切身利益相挂钩。在此过程中，由于人们对医疗保险的要求不断提高，医疗保险的工作需要也随之增多。因此，从社会角度出发，为了有效加强对医疗保险基金的管理，需要通过应用内部控制制度的方式，对医疗保险基金的使用起到一定监督、监管作用，进而为医疗保险行业正常运转提供制度保障。而从医院角度出发，通过内部控制加强对医疗保险基金管理，一方面，需要医院的财务部门和各科室部门形成有效配合，从而增强各部门之间的协作能力。另一方面，则能使医院职工及时发现医疗保险基金使用中存在的不足，从而加以改进，进而有效提升医疗保险基金的使用效率，最终使医疗保险基金使用落在实处，达到为人民服务的目的。

其次，能够规范医疗保险基金管理，提供医疗保险基金管理合理性。当前阶段，医疗保险基金的内部控制管理主要体现在以下几个方面。其一是医疗保险基金的内部管理，其二是医疗保险基金业务运行内部管理，其三是医疗保险基金财务内部管理，其四是信息系统内部管理。通过上述内部控制管理机制，能够有效提升医院工作效率，以及医疗保险基金管理的合理性。从而在新医改背景下，对于落实各项医疗保险政策起到了支撑作用。

最后，能够有效规避医疗保险基金运行风险。在新医改背景下，人们对于医疗保险基金的使用情况关注度空前。但是在医疗保险基金使用过程中，诸如骗保、欺保等现象却屡禁不止且层出不穷。根据我国公安部公布的数据信息显示，截至2020年12月，公安部共侦办医疗保险诈骗类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医疗保险基金4亿多元。由此可见，随着此类案件的持续增多，必然为医疗保险基金使用和管理带来一定风险。基于此，通过在医疗保险基金使用过程中应用内部控制，不仅能够为医疗保险基金使用构建一张“安全网”，还能有效降低医疗保险基金的管理成本，转而使医院能够将更多人力、物力放在经营、服务方面，从而有效提高医院自身的竞争力。而对于广大人民群众而言，医院为医疗保险基金设立内部控制制度，则能够切实为人民提供医疗保障。

（二）医疗保险基金内部控制原则

首先，医疗保险基金内部控制需遵循完整性原则。由于医疗保险基金内部控制制度需要医院会计人员和各科室之间相互配合，因此内部控制会贯穿医院所有的业务流程。在此过程中，内部控制制度应该完全透明化、公开化，使医院上下都能对该内部控制有所了解，从而促进内部控制的完整性，保障医疗保险基金使用透明性。其次，需要遵循灵活性原则。对于不同的医院而言，其科室配置、资金情况、基础设备等因素都是各不相同的，因此基于医疗保险基金设计的内部控制，应该根据不同医院的实际情况，随时调整控制内容，以和医院情况相符。最后，需要遵循制衡性原则。医疗保险基金内部控制需要确保权责相统一，同时各科室、部门之间形成相互制约，才能确保在内部控制实行中，不会出现相互包庇、责任推诿等现象。

二、新医改下医疗保险基金内部控制存在的问题

（一）医疗保险法尚待完善

医疗保险法作为医疗保险基金内部控制制度建立的基础，当前主要存在以下几个问题。首先，医疗保险法的立法层次不够。在我国社会保障制度建设过程中，始终遵循的是立法先行原则。但在新医改背景下，我国社会保障制度中的医疗保险法，却由于长时间处于改革试点状态，使其立法层次处于较低水平。这种情况会导致我国医疗保险制度的强制力较差，同时实施机制也逐渐暴露诸多缺陷，严重时甚至影响我国社会保障制度的统一化推行。其次，虽然在新医改背景下，社会大众加强了对医疗保险基金的认知，但是在相关法律上却依然缺乏重视。这种情况导致人民参与医疗保险体系建设的意愿较低，同时医疗保险制度中的社会性也难以体现。最后，医疗保险方面的司法审查机制不完善。在新医改背景下，我国医疗保险行业获得飞速发展，但是相应的司法审查机制却没有跟上发