电梯核查工作委托书 .docxVIP

委托书编号：WXZJ-

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电梯核查工作委托书

市特种设备检验院：

兹有我单位所属由 (设备制造单位，应写全称)生产的口电梯；□自动扶梯；□自动人行道，(产品编号为)因设备出现故障需要进行维修，拟使用专项维修资金。根据《市住宅专项维修资金管理办法》(市政府令第195号)有关规定，现委托贵院对维修方案、设备状况及工程预算进行

核查并出具报告。

电梯是否已停止运行：口是□否

本次核查是否属于应急使用：口是□否

(应急使用的委托报告仅供质量技术监督部门使用，如应急使用未被质量技术监督部门认可，需按照正常使用或授权使用重新提交委托申

请。)

委托单位名称(盖章):

年月日

委托单位联系人： 委托单位联系电话：

联系人电子邮箱：