起重机械安装改造重大修理自行检验和试验合格证明（适用于监督检验和首次检验）（参考模板） .pdfVIP

起重机械安装/改造/重大修理

自行检验和试验合格证明

（适用于监督检验和首次检验）

J、基本信息

安装/改造/重大修

理/单位名称

使用单位名称

设备使用地点

制造单位名称

设备品种型号规格

设备代码产品编号

检验类别口安装口改造□重大修理□首次检验

二、检验项目及结论

序号检验项目检验结果结论

C2.1申请资审查（许可证、告知书、人

1

员证件、型式试验证书或约请单）

2C2.2技术资料和文件审查

3C3.1安装、改造、重大修理前检查

4C3.2安装、改造、重大修理过程检查

5C3.3安全距离检查

6C3.4附设装置检查

7C3.5结构型式、主要配置和标志检查

8C3.6主要几何尺寸测量（改造适用）

9C3.7材料和结构件检查

10C3.8主要零部件检查

11C3.9液压和气动系统检查

12C3.10司机室检查

接地电阻：

13C3.11电气系统检查实测_____Q

14C3.12安全保护和防护装置检查

15C3.13隔热、降温措施检查

序号检验项目检验结果结论

16C3.14绝缘电阻检查实测_____MQ

17C4.2空载试验

18C4.3额定载荷试验

19C4.4静载荷试验

20C4.5动载荷试验

21C4.9其他性能试验

22C5其他检验和试验项目

备注

检验经检验和试验，本起重机械符合《起重机械安全技术规程》（TSG

结论

51-2023）的要求，自检合格。

安装/改造/重大修理单位代表（签字）：

（盖章）

日期：

注：1.本证明应当由计算机打印输出，使用用钢笔或签字笔填写，字迹要工整，如有更改，

应在更改处签署人员名字和更改日期。

2.检验项目符合要求时，“检验结果、“结论”栏填写“不适用的检查项目填写“/。