急性肾衰竭诊疗指南.pptVIP

急性肾衰竭诊疗指南【概述】急性肾功能衰竭(ARF)是以肾小球滤过率(GFR)迅速下降(几小时到数周)和代谢紊乱(含蛋白质、水、电解质、酸碱平衡)为特征的临床危重综合征。引起ARF原因分肾前性、肾性、肾后性三类。正常人体肾小球滤过率下降50%，血清肌配仅有轻微上升；而在已有慢性肾功能损害的患者，仅需较小幅度的肾小球滤过率下降，就可以引起较大幅度血清肌醉水平上升。所以对于原有慢性肾脏疾病的患者，肌配清除率较原有水平下降15%即可定义为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭的定义有广义和狭义之分。广义即上述概念，狭义急性肾功能衰竭即急性肾小管坏死（ATN）。事实上，肾前性急性肾功能衰竭并非严格意义上的肾功能衰竭。急性肾功能衰竭是一种临床综合征，占综合性医院住院患者的5%，重症监护病房更高、达30%以上，涉及内、外、妇、儿、传染、急诊等科，早年死亡率高达90%。近十几年，血液净化技术的问世和不断改进以及营养支持治疗、抗生素等技术的发展，使急性肾功能衰竭的成活率有了突破性的提高(高达70%以上)，且大多数急性肾功能衰竭经及时诊断治疗，肾功能可完全恢复，结果令人鼓舞。【概述】近年来，随着对急性肾功能衰竭发病机制的深入研究，早期预防性透析的开展，营养疗法及透析充分性的评估，单纯性急性肾功能衰竭的救治成功率越来越高，但是，仍然有小部分可能发展为不可逆的慢性肾功能衰竭。在合并严重感染、多脏器功能障碍及衰竭时，死亡率仍无下降，一直维持在60%-80%，因此，探索如何预防肾功能衰竭、促进肾功能恢复以及研究治疗多脏器功能障碍合并ARF的新疗法，是1世纪面临的严峻挑战。而同期单纯性急性肾功能衰竭的死亡率却从50%下降至1%左右。急性肾功能衰竭的死亡率居高不下原因可能是原发病的变迁及致死原因的改变。因此，作为住院患者的主要死因之一。急性肾功能衰竭诊治仍需专科医生和其他学科人员进一步共同努力。1.详尽询问病史了解有无肾脏有效血流量灌注不足病史，如大量失液、重度心力衰竭(泵衰竭)、重症肝病；有无大量应用非甾体类抗炎药、转换酶抑制剂史；有无应用肾毒性药物史；有无全身麻醉、败血症史；有无内源性异常肾毒性物质史，如尿酸、轻链血红蛋白、肌红蛋白;既往肾脏病史及肾功能情况;尿量变化的情况。2.仔细的全身体检常可获得一些诊断线索。消化道症状如厌食、恶心、呕吐，严重者可伴消化道出血，常为急性肾功能衰竭的首发症状。神经系统如恶性高血压、癫痢、横纹肌溶解症等;感染性心内膜炎(引起急性肾炎)、房颤、动脉粥样硬化(肾血管栓塞)、心肌或心瓣膜病、限制性心包炎、心脏压塞均可引起急性肾功能衰竭。认真检查腹部和泌尿生殖系统，以排除泌尿道梗阻的可能。体检注意有无腹部触痛、膀胱增大、前列腺及盆腔肿块等。【诊断依据】3.尿量及尿液检查急性肾功能衰竭常表现为少尿，无尿较少见，所以尿量波动范围较大。离心尿沉渣镜检和上清液检查在肾前性、肾性、肾后性急性肾功能衰竭的鉴别诊断意义较大口急性肾小管坏死时，可有少量肾小管性尿蛋白存在，一般少于1.0g/d，尿蛋白量多则提示并发肾小球滤过屏障损伤或溢出性蛋白尿(如多发性骨髓瘤)。约80%的非甾体类抗炎药所致过敏性间质性肾炎可并发中、重度蛋白尿。尿潜血试验强阳性而镜检仅见少量红细胞需考虑血红蛋白尿和肌红蛋白尿。胆红素尿时应考虑并发肝胆系统病变。4.血液生化检查主要表现为血肌配、尿素氮进行性升高，有酸中毒、高钾血症、高尿酸血症、低钙血症、高磷血症出现，其上升速度、幅度与病因相关。5.水中毒主要因肾排水减少，出现全身水肿、肺啰音、呼吸困难及发绀，严重者出现心力衰竭、肺水肿。【诊断依据】6.肾影像学检查如B超、CT、MRI等，有3个作用:①与慢性肾功能衰竭鉴别，后者肾脏体积缩小;②诊断梗阻性肾病，需注意在无对侧肾脏病变或独肾的情况下，单侧肾脏梗阻合并急性肾功能衰竭;③明确肾血管有无病变，血管造影是金标准。平片上结石影的存在不一定提示尿路梗阻，少尿或无尿患者数周后随访腹部平片，如见皮质众多点状钙化影则支持肾皮质坏死的诊断。B超最具价值的诊断为肾盂积水，对梗阻性肾病的敏感性高达98%，特异性也达74%。逆行造影不但可明确有无梗阻存在，且可对梗阻的部位进行准确的定位。经皮穿刺下行性肾盂造影的应用增多，最大的益处为可即刻解除梗阻。放射性核素检查可测定肾有效血浆流量、分侧肾功能、肾小管分泌功能，可用于肾移植后急性肾功能衰竭的鉴别，急性尿路梗阻、肾血管疾病、间质性肾炎的诊断。静脉肾盂造影，为非特异性，由于造影剂有肯定的肾毒性，在肾灌注不足或肾小球滤过率下降时肾毒性更大，目前在急性肾功能衰竭中不用。【诊断依据】7.肾活检急性肾衰