筹建药店申请材料新.docxVIP

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目 录

筹建申请报告

筹建申请表

企业负责人履历表

企业质量管理机构负责人履历表

拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明

拟配置远程监控系统的情况说明

药房地理位置图

名称预先核准证明文件复印件

企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复印件

委托书

材料真实性保证声明

材料清单

受理通知书

准予行政许可决定书

送达回执

16

1

2

3

4-7

8

9

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11

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13

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18

××××大药房

筹建申请材料

联系人：联系电话：

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××××大药房申请筹建报告

（说明：连锁门店要以正式文件）

新余市食品药品监督管理局：

根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。

具体设置如下：

1、×××大药房拟开设在××路×号；

2、法定代表人/企业负责人：×××

3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人。

现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。特此报告！

申请人：×××

×××年××月×日

受理编号：

药品零售企业筹建申请表

拟办企业名称：×××大药房

申请人：××

填报日期： ×年 ×月 ×日

江西省食品药品监督管理局制

填 表 说 明

1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（www.jxfda.gov.cn）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；

2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；

3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原

件、复印件；

4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；

5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。

表一： 拟办企业基本情况

企业名称

企业名称

×××大药房（与工商局预先核准名称一致）

注册（经营）地

址

新余市（分宜县）×路×号

邮

编

338000

仓库地址

新余市（分宜县）×路×

号

经营级别及类

别

三级：非处方药与处方药（禁

止类药品除外）、中药饮片

经营方式

零售

经营范围

非处方药与处方药（禁止类）：中成药、化学药

制剂、抗生素制剂、生物制品，中药饮片

企业经济性质

私营

企业类型

个体

投资金额

（万元）

联系人

办公或

住宅电话

手机

企

业

主

要

人

员

情

况

人员

姓名

性

别

年

龄

学历

专业

执业资

格

技术职

称

从事药品经

营质管工作年限

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质管机构负责人或专职质管员

拟设营业场所、仓库情况

营业场所面

积(m2)

仓库面积

(m2)

主

要

设

施、设

备

冷库容积

(m3)

情 况

空调、冷柜、电子秤、电脑、温湿度计

表二： 设区市级药监部门审批意见

审查意见

经办人： 年 月 日

审核意见

科室负责人： 年 月 日

审批意见

分管领导： 年 月 局领导： 年 月

日 日

（公章）

企业负责人履历表

姓名

××

性别

×

出生年月

×年×月

民族

×

籍贯

×

政治面貌

×

身份证号码

×

最高学历

×

身份证地址

×

岗位

×

执业资格

×

家庭住址

×

专业名称

从事医药工作年限

× 健康状况 良好

× 职称 × 联系电话 ×

起止时间

×年×月—×年×月

学

×年×月—×年×月

习

×年×月—×年×月

与

×年×月—×年×月

工

学习地方/工作单位 职务

×× ×

作经历

从事药品经营工作×年

备注

无《药品管理法》第76条、83条规定情形

企业质量负责人履历表

姓名

××

性别

×

出生年月

×年×月

民族

×

籍贯

×

政治面貌

×

身份证号码

×

最高学历

×

身份证地址

×

岗位

×

执业资格

×

家庭住址

×

专业名称

从事医药工作年限

× 健康状况 良好

× 职称 × 联系电话 ×

起止时间

×年×月—×年×月

学

×年×月—×年×月

习

×年×月—×年×月

与

×年×月—×年×月

工

学