医疗质量管理与持续改进的质量考核.docxVIP

内科医疗质量管理与持续改进方案

质量考核标准考核办法和质量指标

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、危（wei）险值报告制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度等。实行医疗质量责任追究制。

.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。

.落实首诊负责制和科间会诊制度。

.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

.严格执行传染病报告制度。

（二）相关评价指标

.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例N60%。

.合格病历率290%。

2.实行高额项目检查，使用图值医用耗材以及自费或者高价药（最小包装＞100元），是否履行告矢手续

共履行告知手续每次扣3分

3.知情允许手续是否规范及完整 知情允许

尹续不规范、不完整每处扣2分。

三、临床合理用药

质量考核内容及标准

评分方法

贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原4则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。

由反有关法律法规和规范，每次扣20分；事少于一次培训扣10分。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全4性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

事一环节不到位扣5分；

加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保4障合理用药。

中一环节不到位扣5分；

加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神4药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

事一环节不到位扣10分；

对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿升瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，1及时进行超常预警并定期发布

，名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣。分；

按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应1症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率295%（着重对抗菌药物、消化道药物、2.抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评3价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；

.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历

。份，归档病历10份），低于1%扣5分；

无分析评估报告扣5分；

药占比每超1%扣5分;

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药1物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药［物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌;药物占药品消耗比例025%；

.抽查10份I类切口的手术病历；看围手术期预方性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣

0分；

.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；

.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%,超过标准扣20分；

住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；

未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；

病原微生物检测及药敏试验送检率N60%；

送检率不达标扣分。；

执行麻醉药品和精神药品管理规定；

未按规定执行每次扣5分；

开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无专职临床药师(乙等医院3名以上)，建立临床药师制1人并履行职责，落实临床药师培训工作计划；

工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；未培训扣5分；

成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。

无报告登记记录和监测记录各扣10分，

设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少1.天

编写发布《药讯》四期； 2.有无咨询记录》

设立药学咨询窗口扣5分；

口5分；

3,每少一期扣10分；

开展治疗药物浓度监测(TDM),监测的药物不少于5种；

开展药物生物利用度、药动学和药效学研究； 2.未方

L未按规定要求进行监测扣10分；展每项扣10分。

四、医院感染管理

质量考核内容及标准

评分方法

L是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管月理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制孑度；

品艮据本科实际情况制定相关