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超声引导下胸腔穿刺置管引流
胸腔积液的病因繁多，常见的有恶性胸腔积液、结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、心功能不全引起的胸腔积液、肝硬化引起的胸腔积液、肾病性胸腔积液、风湿性结缔组织病导致的胸腔积液、外伤性胸腔积液、膈下手术和炎症造成的反应性胸腔积液、医源性胸腔积液、爆震伤性胸腔积液等等。由于胸腔积液会造成肺不张继而发生肺通气障碍和肺内感染，所以胸腔积液抽液和置管引流成为临床极为常见的手术。目前绝大多数医院都采用超声定位或超声引导进行胸腔积液穿刺抽液或置管引流。
【目的】
1.确定积液性质。
2.抽吸和引流，消除肺脏压迫。
3.必要时可同时行胸腔内药物注射。
【适应证】
1.诊断性胸腔穿刺胸腔积液的性质鉴别，超声引导下即便是极少量积液穿刺成功率也极高。
2.治疗性胸腔穿刺
（1）无论何种原因的大量胸腔积液均需要抽液或引流。
（2）恶性胸腔积液化疗药物注射。
（3）胸腔积脓引流及药物冲洗。
（4）液气胸的置管引流。
【禁忌证】
1.严重出血倾向。
2.无合适体位。
3．患者极度不配合。
【术前准备】
1.签署胸腔穿刺或置管引流知情同意书。
2.常规体检，检查血常规、出凝血时间、血压和常规心电图，胸部CT。
3.体位：坐位、半卧位、侧卧位或卧位。
4.标定穿刺位点。
5.设计穿刺路径及预测穿刺深度。
6.穿刺器具
（1）穿刺针：18G～14G，长度10～20cm。
（2）导丝：0.035in前端柔软J形导丝。
（3）引流管：一次性中心静脉导管或猪尾导管，7F～16F，多数情况下7F～10F能够满足引流需求。
7.引导穿刺的超声探头或采用消毒探头隔离套。
8.准备量杯，准备细胞学、组织标本及生化检测采样瓶。
9.依据导致胸腔积液的不同病变类型和治疗目的准备相应的胸腔注射药物（抗生素、抗肿瘤药物、激素、纤维素溶解药物等）。
【操作方法】
1.患者取坐位，不能采取坐姿的外伤或重症患者可采用半卧位或侧卧位。
2.超声观察内容
（1）对游离性胸腔积液先观察前、后、侧肋膈窦内有无液性暗区，液性暗区的上下径是判断液体量的最佳标准。对包裹性积液应观察积液的位置、数目、范围、积液内部回声及有无分隔等。
（2）观察拟穿刺点及设计针道上心脏和肺脏运动情况。
（3）胸膜有无增厚及粘连。
（4）胸膜腔内有无占位性病变。
3.依据穿刺距离最近、液体厚度最大和避开肺组织及膈肌的原则，选取诊断性穿刺和置管的部位并在体表标记。
4.常规消毒、铺巾和局部麻醉。
5.呼吸控制：保持呼吸平静，应在呼气末期停止吸气时进针，以减少穿刺针对肺脏、膈肌及膈下脏器的损伤。
6.心电图和血压监控：观察有无突发性心率变化；观察有无血压突然下降或升高。
7.进针角度和方向控制
（1）多数情况下采用垂直胸壁进针，部分病例为了避开肺脏、大血管或膈肌而采用全程超声监视下斜行进针。
（2）避开肺组织的遮挡。
（3）在超声引导下缓慢进针直至突破感或落空感出现和液体抽出。
8.进针深度判断：依据超声测量预估和实时超声图像，显示针尖位置，掌控进针深度。
9.胸腔置管引流时，熟练的操作者对液体深度超过3cm的积液可采用一步法。但超声引导下两步法（Seldinger）置管是最为安全的，即按以下步骤完成操作：超声引导下将穿刺针刺入胸腔积液、拔出针芯、抽出少量积液、插入导丝、拔出针鞘、用扩张导管扩张针道、顺导丝插入引流管、接引流瓶或引流袋并计量、固定引流管。
10.引流液送检：根据不同病情可选取体液常规、细胞学检查、细菌培养+药敏等其中一项或全部。
【注意事项】
1.负责胸腔穿刺的医师必须事先阅读患者前期的病史资料，和临床医生进行沟通以了解穿刺的目的。
2.预备急救设备和药品。
3.穿刺前必须重复和详细地进行超声检查。
4.穿刺针不宜过深，达到积液即可。抽液过程中应密切监视针尖位置，切勿让针尖触及肺脏、膈肌和心脏。
5.穿刺点要设在肋骨上缘，避开肋间动脉。若不慎损伤肋间动脉，由于胸腔内为负压，可能会导致胸腔内大出血，甚至危及生命。
6.需置管引流时应将引流导管置于胸腔低位，以利于积液的有效引流。
7.抽液和引流应缓慢进行，避免放液过快导致急性肺充血或纵隔摆动。一般成人第一次缓慢放液600～1000mL是安全的，以后每天引流总量1000mL左右。双侧胸腔引流时，引流量总和进行按照上述原则进行。
8.术后注意事项：术后卧床休息4～8h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动24h。告知可能并发症，如有异常随诊。
【不良反应和并发症预防】
1.血胸可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水；②观察病员脉搏、血压、每小时1～2次，如4h后无变化，即可延长观察时间；③必要时按医嘱止血治疗。
2.气胸多系针头后皮管未夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。量少不必
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