谭新华治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验中医外科医案.docxVIP

第一节谭新华治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验

上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴清扫术后最常见的并发症之一。上肢淋巴水肿可导致患者患肢运动及感觉功能障碍，日久易出现感染、溃疡等并发症。现代医学主要以局部治疗为主,如手法按摩配合弹力绷带压迫、间歇压力泵、手术治疗等，但对中重度水肿疗效不理想，而中医辨证论治有明显优势。湖南中医药大学第一附属医院主任医师谭新华教授是全国第一、三批名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医临床50余年，主攻外科，内外兼治，擅长外科疑难杂病诊治。谭新华教授认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿是由于正气亏虚，毒瘀内结，瘀血化水，虚、毒、瘀、水四者夹杂，合而为病。兹将谭新华教授相关经验总结如下。一、病因病机

（一）正气亏虚是根本原因

“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢?百病始生》认为“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，说明正气亏虚是疾病发生的内在因素。正虚易出现抵御外邪和修复调节能力下降，乳腺癌与正气不足易招致邪气（癌毒）侵入人体密切有关。癌毒既是外来致病因素，又是疾病过程所形成的病理产物，进一步耗伤人体正气，以致癌毒如油入面，胶瑟难解。

癌毒留结，阻滞气机，气为血帅，使血液运行不畅，则停留为瘀；水液代谢障碍，则停聚为痰；癌毒与痰瘀互结，则形成不赤不痛、硬如岩石的肿块。手术治疗虽可摘除乳腺癌肿块,但余毒未清，流注转移脏腑经络，进一步伤及正气，加上其他损害性治疗，复创气血，破坏脏腑阴阳平衡，使正气愈虚，邪毒愈盛，正虚邪盛。

（二）瘀血化水是主要病机

《医林改错》言：“元气正虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀。”气能推动血液在脉中循行，周流不息。若气虚则无力推动血行，产生血瘀病变，《诸病源候论?虚劳四肢逆冷候》言：“四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化，积蓄成毒而为上肢肿胀。”乳腺癌手术如金刃外伤，脉管破损而致离经之血，逸于脉外之血未能排出体外或及时消散，留积于体内则成瘀血。

《金匮要略?水气病脉证并治》言：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……胃气衰则身肿……血不利则为水，名曰血分。生理上，血与津液都由饮食水谷所化生，二者相互资生，相互转化，即“津血同源”。津液和营气进入脉中，成为化生血液的主要物质基础；血液中之津液出于脉外，与脉外的津液一起成为津液的重要部分。脉中与脉外的津液通过双向渗透方式实现二者相互转化。病理上，“血不利”则脉不通，血行不畅则血瘀。“为水”即患水气病，体内水液停聚，少则聚于脏腑经络，多则泛溢肌肤发为水肿；溢于头面则面目浮肿，目窠上微肿；溢于四肢则四肢肿，按之不起。

“血不利则为水”者，《金匮要略心典》谓“虽病于水，而实出于血”，《血证论》言“病水者，亦未尝不病血也”，即血气衰少则行之不利，或气血抑遏而欲行不能。谭新华教授认为，其成水之病理系由瘀血堵塞气血运行，水液久滞积聚而成，即瘀血化水。现代研究表明，乳腺癌患者血流缓慢，呈高凝状态；乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常导致淋巴回流受阻，微循环障碍和毛细血管通透性增高，组织液外渗，引起局部组织水肿。

二、治疗

（-）益气活血贯始终

基于上述认识，谭新华教授主张以益气活血法治疗本病，方选补阳还五汤。该方出自《医林改错》，主治中风气虚血瘀证，具有益气活血通络之效。《医学衷中参西录》认为：“至清中叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边,彼无气之边，即成偏枯。”本方除病机契合外，临床表现也十分类似，上肢淋巴水肿出现运动功能障碍，如不能上抬、外展等，同时伴有疼痛、麻木等感觉功能障碍，类似中风半身（上肢）不遂。谭新华教授指出，原方中黄黄用量为1两，临床可辨证逐渐加量，以更好发挥益气功效。若瘀血明显者，可加乳香、没药等，《医学衷中参西录》言“乳香、没药，二药合用，为宣通脏腑，流通经络之要药。虽为开通之药……不至于耗伤气血，诚为良药也”，值得临床重视。

（二）重视搜风通络

《灵枢?百病始生》说：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……大经乃代。留而不去，传舍于经。”《临证指南医案》明确提出“久病入络”“初为气结在经，久则血伤入络”等精辟论述，并主张“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，《温病条辨》则认为“且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，《本草汇言》强调“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。据此，谭新华教授结合自己临床实践，善用地龙、僵蚕、娱蚣、全蝎、络石藤、海风藤、鸡血藤等搜风通络之品。

（三）需权衡虚实轻重

乳腺癌术后上肢水肿是以正气亏虚为本，毒瘀内结、瘀血化水为标，虚、毒、瘀、