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住院病人跌倒危险因素评估
病室：
床号：
姓名：
诊断：
住院号：
项
目
危险因素
评分值
实际得分
年龄65岁6岁
4
跌倒既往史
5
老年痴呆
4
烦躁不安
5
昏迷
5
听力下降，
1
视野变窄、视力下降
3
眩晕症
5
出血量500ml
4
血压90/60mmHg
3
血红蛋白60g/L
3
血小板20×109/L
5
肢体残缺
5
偏瘫
4
关节僵硬.变形.疼痛
4
肢体肌力下降（肌力≤4级）
4
移动时需要帮助
4
共济失调
5
使用镇痛药.镇静药
1
使用利尿药
1
使用降压药
1
使用降血糖药
1
使用化疗药
1
使用缓泻药
1
使用抗凝血药
1
尿频
1
皮肤感觉异常
1
年龄跌倒史
年龄
跌倒史
神经精神情况
听力
视力
疾病因素
肢体情况
药物影响
不良症状
总得分
新入院病人、病情发生变化者当天，均须按照跌倒危险因素评估表认真评估病人。并将评分分值记录在入院评估或护理记录单上（记录为：跌倒评估：XX分）。
评分2分为低度危险性;3-5分为中度危险性;5分为高度危险性。
具有高度危险性的病人应填写交班报告、床头贴防跌倒标示至出院
或病情好转。
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