广东省创新型企业评价（认定）申报书（2017年版）.docVIP

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附件2：

受理号：

广东省创新型企业评价（认定）申报书

申报单位（盖章）：

推荐单位（盖章）：

企业地址：

填表人（签字）：

填表日期：

联系电话：

手机号码：

电子邮件：

2017年8月

填写要求

为了准确把握被评企业创新活动、创新业绩和创新特征，为评价命名工作提供统一和规范的依据,评价组设计了格式化的创新型企业自评估报告。本自评估报告根据评价指标体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属调查表格等，请企业认真如实填写。填写要求如下：

⒈指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。

⒉填表用语简洁明了，数据详实、准确。

⒊表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。

⒋各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。

⒌本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供相关复印件并单独装订一并附上，其中需包括①营业执照、②上报统计局的规模以上工业企业科技活动情况、会计师事务所出具的近3年③基本情况表、④资产负债表、⑤利润表、⑥现金流量表（小企业可不报现金流量表）、⑦科技支出与科研成果情况表等，并按序装订；发明专利等请提供最近3年或具有代表性的复印件。

⒍各种数据的统计截止日期为2016年12月31日。

⒎附表只填写企业重要的、有代表性的内容。

⒏企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。

承诺书

经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，

填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。

企业法定代表人（签字）：年月日

企业（盖章）：年月日

一、企业基本情况

企业通信地址

邮编

法定代表人

电话

传真

联络人

电话

传真

经济类型

□国有企业□集体企业□私营企业

□有限责任公司□股份有限公司□股份合作企业□其他企业

企业第一大股东

该股东所占份额

上市情况

□上海证券交易所□深圳证券交易所□海外上市□尚未上市

科技型企业类别（选填一个）

□高新技术企业

□科技型中小企业

□民营科技企业

所属国民经济行业分类及其代码（国标2002年版）

是否高新技术企业

认定时间

认定部门

所属高新技术领域（参见《国家重点支持的高新技术领域》）

信用等级

是否建有工会

企业所在行业技术密集度

□高技术密集度□中高技术密集度

□中低技术密集度□低技术密集度

跨行业经营企业（集团）主营业务范围与构成

主营业务范围（按2016年主营业务收入额多少排序）

2016年主营业务构成（按收入额前三位）

主营业务行业名称

主营业务收入额

（万元）

企业盈利情况（万元）

2014年总利润

2015年总利润

2016年总利润

企业科技活动经费（万元）

2014年

2015年

2016年

企业内是否设立研发机构

研发机构人数

建立时间

是否与外单位共建研发机构

研发机构个数

最早一个建立时间

获得的有关质量保证、环境等体系认证情况

二、企业定量评价说明

（一）研发经费投入强度

2014年

2015年

2016年

主营业务收入（万元）

研发经费投入(万元)

研发经费投入强度(研发经费投入占主营业务收入比例,%)

与同行业企业比本企业研发投入强度

□强□较强□一般

有关情况

说明

（二）千名研发人员拥有的授权发明专利数

研发人员数（人）

2014年

2015年

2016年

发明专利数

版权、软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等授权数量

外观设计专利数

实用新型专利数

截止到2016年底已获的有效授权总数

2014年

申请数

2015年

申请数

2016年

申请数

截止到2016年底正在申请的总数

2016年千名研发人员拥有的发明专利授权数

有关情况

说明

（三）新产品（新工艺、新服务）销售收入占主营业务收入的比重

2014年

2015年

2016年

新产品（工艺