残疾儿童少年教育安置意见表.pdf

残疾儿童少年教育安置意见表

姓名性别出生年月

民族户口类别身份证号

是否随班就读残疾证号

是否随迁

是否留守儿童是否孤儿

子女

父亲姓名工作单位联系电话

母亲姓名工作单位联系电话

家庭住址联系电话

居住地址联系电话

致残原因

诊断结果

残疾类型

（附诊断报告）

残疾程度

诊断单位诊断时间

在校主要表现

及学校意见经办人签字：

在家主要表现

及家长意见

（附申请报

告）家长签字：

日期：

根据该儿童的医学诊断报告和日常表现情况，提出下

列安置意见：

具备入学条件：1.入普通学校随班就读。（）

2.入甘南州特殊教育学校就读。（）

不具备入学条件：1.暂缓入学。（）

州（市）残疾

2.在家进行康复训练。（）

儿童入学鉴定

3.送教上门。（）

单位意见

鉴定单位盖章：

鉴定单位盖章：

年月日

参与鉴定成员

签名

年月日

备注

注：此表一式四份，一份留教育局，一份留残联，一份留特殊教育学校，

一份留学生所在学校或监护人。

残疾儿童少年教育安置意见表

姓名性别出生年月

民族户口类别身份证号

是否随班就读残疾证号

是否随迁

是否留守儿童