济宁市兖州区颜店镇翟村小学学生特异性体质调查表.pdf

济宁市兖州区颜店镇翟村小学学生特异性体质调查表

贵家长：

为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，

科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合

调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“翟村小学学生特异性体

质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，为特殊情况急救提供帮助。若因故

意虚假填报而引发严重后果造成重大损失，应承担相应责任。

学籍：203708820707

年级：姓名：性别：

100号

监护人1：联系电话：（手机）：（座机）：

监护人2：联系电话：（手机）：（座机）：

健康状况：曾患何种疾病：

医院诊断疾病名称或医生是否有

相关内容否是

过敏物、依赖物名称相关建议

是否为特异性体质（如过敏等）

是否患有身体重要器官或组织的器质性疾

病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、

肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）

是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性

疾病和出血性疾病等）

是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼

疮、皮肌炎、多发性肌炎等）

是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障

碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍

等）

是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭

症、抑郁症、癔病等

是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）

是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸

形等

是否有其他影响正常生活、学习、活动的先

天畸形或疾病等

其他疾病：其他疾病：

监护人要求不能参加何种活动：

家长意见：

家长签名：

注：1，填写是“”或否“”时在表格中打“√”“√”即可；即可；2，填写疾病名称“”和医生建议“”按医院诊

断和医生建议填写；3，填写监护人要求不能参加何种活动“”要以疾病名称“”特点和医生“

建议”针对性提要求。

济宁市兖州区颜店镇翟村小学关于学生上下学及接送安全告家长书济宁市兖州区颜店镇翟村小学关于学生上下学及接送安全告家长书

尊敬的家长同志：

孩子的平安出行牵动着我们每一位家长、教师的心，维护孩子的安全健康是我们共同的

责任。为进一步做好学生上放学接送安全工作，特印发《告家长书》，希望各位家长与孩子一

起认真阅读。

一、学生上下学方式

1、学校要求全体学生由家长接送孩子上下学，严禁学生骑自行车、电瓶车、摩托车等或

搭乘非营运性车辆上下学。

2、确因家长外出工作而租用或与其他同学一起租用车辆上放学的，必须向班主任说明。

并与学校、班主任签定学生上下学安全工作责任书。

3、学校决不允许孩子自行上下学。若因孩子自行上下学期间出现问题或受到伤害家长应

承担全部责任。

二、共同做好学生上放学及接送安全工作二、共同做好学生上放学及接送安全工作

1．按时到校。家长要督促孩子严守作息时间，早上7:30，中午1:30到校。确有特殊原

因需要提前到校的，必须向班主任说明原因和到校的确切时间。如果孩子是自行上学的，请

家长根据路途远近等因素控制孩子出家门的时间。如果是送孩子上学的，要求家长在确认孩

子进入校门后方可离开，严禁送到后当即离开，避免留下对孩子的管理空白。

2．按时回家。自觉遵守学校作息时间规定的学生提前接送时间为：中午放学一二年级

11:15，三至五年级11:20；下午放学