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个别化教育计划个别化教育计划
姓名：
编号：
制表日期：年月日
一、基本资料
姓名：性别：出生：年月日年
龄：岁
身心障碍：□无□有续填
类别：障碍
二、健康情形
听力□正常□矫正后左耳右耳
视力□正常□矫正后左眼右眼
□无□癫痫□心脏病□哮喘□过动□脑性瘫
伴随症状痪
□精神疾患□其他
长期服用药
□无□有药物名称服药时间副作用
物
过敏□无□食物过敏□药物过敏
发烧时会：
其他特殊状
紧张时会：
况
其他：
三、初期评量记录
评量方式或工具评量日期结果摘要评量者签字
□观察
□晤谈；对象
□课程评估
□其他
四、现状描述
独立行动方面□完全独立行走□需用柺杖□需用轮椅
□需借助其他辅具
□完全无法独立行走;需协助
粗大动作方面□能快速跑动□能单脚站立□能双脚跳跃
□能单脚跳跃□能独立上下楼梯
行动能力
精细动作方面□能用手指捡起物品□能捏揉□能握拿
□能抓放□能使用剪刀□能穿插拔□能
击准
□手眼协调不佳;需协助
□其他观察纪录：
学习习惯□缺乏动机□动机强烈□主动认真□被动马虎
□注意力不集中□上课喜欢说话□坐立不安
认知能力
□喜爱发言
□其他观察纪录：
□口语□普通话□方言
□非口语□手语□手势□书写□沟通板□其他
□说话流畅□肢体丰富□表情丰富□理解
指令
言语能力
□有听觉接收之困难□无法理解指令□以哭闹表达需求
□词汇缺乏□以不当动作表达需求□口齿不清
□声调混淆□畏惧与人沟通
□其他观察纪录：
情绪和社交能力□热心助人□活泼热情□固执□文静
柔顺
□人缘佳□彬彬有礼□合群□常与人
争执
□具领导能力□独立□挫折容忍度高
□情绪不稳定□沉默畏缩□不合群
社会技能
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