特殊儿童基本情况调查表.pdf

特殊儿童基本情况调查表

性出监护

学生姓名年月日

别生人

父：姓名：出生年月：教育程度：职业：

母：姓名：出生年月：教育程度：职业：

对个案管教态度：父：□权威□放任□民主□其它

母：□权威□放任□民主□其它

父母婚姻状况：□良好□分居□离婚□其它

同住家人：□祖父□父□兄人□弟人□其它

家庭状况□祖母□母□姊人□妹人

个案主要照顾者：□父母□祖父母□保姆□兄姊□其它

家族中特殊案例：□无□有（□智能不足□视障□听障□精神疾病□

糖尿病

□其它□与个案之关系

个案与人相处情形：□正常□异常

家庭经济状况：□富裕□小康□清寒□其它

□无特殊问题

□情绪紧张□严重呕吐□染色体异常□服用药物□X

妊娠史光照射

□妊娠中毒□前置胎盘□后期流血□疾病感染□其

它

1.体重：□2500公克以下□2500-4000公克□4001

以上

2.出产方式：□自然分娩□产钳夹出□真空吸引□剖腹产□

其它

出生史

3.始儿状况：□顺利生产□难产□早产□晚产□其它

生产异常

4.个案生产时父母年龄：父岁母岁

发展史5.产序（包含曾流产胎数）：第胎

1.动作发展：□正常□异常（独坐月；爬行月；站立月；

独行月）

2.语言发展：□正常□异常（喃语月；有意义单字岁月；

有意义语词岁月；句子岁月）

3.生活自理：食□完全他人喂食□需他人协助完成□

婴幼儿自己独立完成

史衣