4郑东新区困境儿童巡访记录表.pdf

20年郑东新区困境儿童巡访记录表

办事处：社区（村）：巡访人签名：年月日

姓名性别出生年月

现居住地地址

A.孤儿、B.特困儿童、C.重病重残儿童、D.贫困家庭儿童、

E.其他困境儿童：1.打拐解救儿童、2.服刑人员子女、3.强制隔离

困境类型戒毒人员子女4.其他：情况说明

注：监护人无力监护或监护缺失的儿童（除双方父母都长期在押

或者强制戒毒的外），选择E项的4，并写明父母具体情况。

巡访内容巡访结果

生活保障：A.孤儿保障、B.特困救助、C.低保救助、D.临时救助、

E.残疾人两项补贴、F.其他形式生活保障

0.无保障原因

生活保障

生活保障是否按时、足额到位

是（）/否（）

生活状况1.身体健康状况（病情的情况说明）好（）/中（）

/差（）

是（）/否（）

2.是否缺少衣物被褥等（缺，缺什么）

1.是否上学（是，就读学校名称、班级；否，

原因，儿童去向）

教育情况

2.是否接受特殊教育（是，学校名称、班级）

3.学习成绩

1.抚养人姓名、年龄

好（）/中（）

2.抚养人身体健康状况

/差（）

抚养人状况3.抚养人与困境儿童关系

4.抚养人联系方式

5.抚养人是否经常更换是（）/否（）

需求及其他情本人或抚养

况说明人签字

备注此表由村（居）儿童福利主任手写，一式一份，并保存。

巡访照片（必须含儿童本人及家人、儿童福利主任）