《闭经诊断与治疗指南（2023版）》图文梳理.docxVIP

《闭经诊断与治疗指南（2023版）》图文梳理

闭经的定义

闭经的分类

按生殖轴病变和功能失调的部位分类：中枢下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道性闭经。

按临床检测到的促性腺激素（Gn）水平，包括FSH与黄体生成素（LH）分类：分为低Gn性、高Gn性、正常Gn性闭经和高PRL性闭经。

WHO对闭经的分类如下图所示：

闭经的病因与特征

闭经的诊断

1.病史询问

包括初潮与月经史，闭经时间，婚育史（包括避孕情况），服药史，有无化疗、放疗、手术史，家族史，以及发病的可能诱因和伴随症状。

原发性闭经诊断流程

2.全身体检

包括智力、身高、体重、乳房及性毛发育分级，有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大，有无溢乳，皮肤色泽及毛发分布。

继发性闭经的诊断流程

3.妇科检查

内、外生殖器发育情况及有无畸形：有无阴毛及分布特点、阴蒂是否增大、阴唇是否有融合、是否有阴道口，有性生活史者检查有无阴道、子宫颈，盆腔检查是否有子宫及其大小、盆腔是否有异常包块等。

4.辅助检查

有性生活史的闭经者，必须首先检查血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG），以排除妊娠。

注：孕激素试验：黄体酮针剂20mg/次，1次/d，肌内注射，用药3d；或醋酸甲羟孕酮10mg/次，1次/d，口服，用药7-10d；或地屈孕酮20mg/次，1次/d，口服，用药7-10d；或微粒化黄体酮100mg/次，2-3次/d，口服，用药7-10d。

雌孕激素试验：即服用足量的雌激素，如戊酸雌二醇或17β雌二醇2mg/d或结合型雌激素1.25mg/d共21d后，再加用孕激素。或直接服用雌孕激素复方制剂，如17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片（2/10剂型）或戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片。

闭经的治疗

1.病因的治疗

首选是病因治疗，对于目前尚无病因治疗方法者采用对症治疗。治疗目的是维持女性生殖健康及全身健康，促进第二性征发育，恢复月经，帮助有生育意愿的女性实现生育目标，并预防疾病发展与诊治过程中可能出现的并发症，如子宫内膜病变及骨质疏松等。

2.雌孕激素补充治疗

2.1青春期

对于青春期性幼稚的性腺功能低下的原发性闭经患者，应采用雌激素治疗。

在身高尚未达到预期身高时，从骨龄13岁后开始小剂量雌激素治疗，建议使用天然雌激素，如17β雌二醇或戊酸雌二醇0.5mg，隔日或每日1次。

骨骺愈合后，应增加剂量，如17β雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d，以促进第二性征进一步发育；可检测血雌二醇水平、子宫内膜厚度，调整雌激素剂量，3-6个月复查1次。

对已有性征发育、子宫内膜增厚（≥6mm）或孕激素试验（+）的青春期原发性闭经患者，应定期应用孕激素，促进周期性药物撤退性月经；建议使用天然或接近天然的孕激素，如微粒化黄体酮200-300mg/d或地屈孕酮10-20mg/d，每周期10-14d，有利于生殖轴功能的发育成熟，防止子宫内膜出现异常增生病变。

2.2育龄期

对于育龄期性腺功能低下的原发性闭经患者，应长期维持性激素补充治疗：17β雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d以促进和维持全身健康和性征发育，定期周期性加用孕激素（同前）。

对于体内有一定内源性雌激素水平的闭经患者，可采用孕激素周期性疗法：可于月经周期后半期（或撤药性出血后第14-20天）加用孕激素（同前）。

闭经的生育相关问题

诱发排卵

多数闭经患者在采用针对疾病病理生理紊乱的药物治疗后可恢复自发排卵。若在内分泌紊乱改善并基本纠正后仍未排卵者，可根据闭经的分型，采用下列诱发排卵的方案。

WHOⅠ型闭经患者：对于低Gn的中枢性闭经患者，在采用雌孕激素治疗促进生殖器发育后，可采用以下药物促进卵泡发育和排卵：

（1）GnRH脉冲治疗：排除垂体性闭经的患者应首选脉冲式GnRH泵治疗，诱发更接近生理状态的排卵周期。

（2）人绝经期促性腺激素（hMG）或FSH联合hCG促进卵泡发育及诱发排卵，多胎妊娠和OHSS的风险增加。

WHOⅡ型闭经患者：体内有一定水平的内源性雌激素，可采用口服药物，如芳香酶抑制剂来曲唑或枸橼酸氯米芬诱发排卵。

WHOⅢ型闭经患者：对于FSH水平升高的闭经患者，由于其卵巢功能减退或衰竭，建议采用降FSH的调经药物及促进剩余卵泡复苏的治疗方案，在自然周期监测卵泡生长及指导易孕期受孕或采用hMG微刺激方案，不建议采用大剂量Gn促排卵方案。