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第1页
手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险,特向家属和单位阐明如下:
麻醉意外;
术中术后出血可能;
术后感染可能;
术后复发可能;
根据病情再次手术,且手术范围扩大,引起严重外观缺陷。
术后疼痛可能;
术后闭合不全;
伤口愈合迟缓或愈合不良,瘢痕形成及其他并发症。
术后病理报告若为恶性病变,需进一步手术或化疗。
患者及家属签字:患者及家属姓名:
主管医师签字:
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