白内障手术知情同意书（综合）.doc

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白内障手术知情同意书

姓名_年龄__性别_床号_____住院号__

术前诊断：眼老年性白内障

拟行手术方式：眼

（√）白内障超声乳化术（）白内障囊外摘除术（）前部玻璃体切除术（√）人工晶体植入术其它

麻醉方式：（√）表麻（）局麻（）局麻＋强化（）全麻

白内障手术是复明手术，绝大多数效果很好，但术中和术后也可能出现下列风险及并发症：

（√）1、由于年龄大或全身疾病出现麻醉意外或心脑血管意外：积极抢救，必要时转院治疗。

（√）2、各种内眼手术均有感染的可能。虽然大多数经过治疗能够好转，但仍有2‰的病人由于严重的感染，可能丧失视力，极少数重者还可能丧失眼球。

（√）3、术中出血：少量出血可止血后继续手术；极少数发生脉络膜暴发性出血可能：止血，必要时终止手术；由于后囊膜破裂，晶体碎核落入玻璃体腔内，需立即行玻璃体切割术或暂停手术，需二次手术；术中出血可能进入玻璃体，以至术后视力下降，恢复不理想。

（√）4、因各种原因，包括术前检查无法发现的情况，如晶体悬韧带松弛、先天性发育异常或晶体轻度脱位等，术中发现不适合植入人工晶体或需植入不同类型的人工晶体或需增加特殊材料，医生可能根据具体情况变更术式；人工晶体可能因各种原因偏位，需二次手术调整位置。

（√）5、术后视力的恢复决定于眼底情况，若眼底视网膜、视神经条件太差或出现并发症，尤其合并有糖尿病、青光眼、葡萄膜炎、高血压的患者，则术后视力恢复可能不理想，甚至无提高或下降。

（√）6、术后如出现后发性白内障，影响视力者可行激光治疗或再次手术。

（√）7、手术有引起继发性青光眼、视网膜脱离、脉络膜脱离、角膜内皮失代偿、瞳孔变形、黄斑囊样水肿等会造成视力下降，对症处理。

（√）8、术后伤口渗漏：修补伤口。

（√）9、术后角膜散光、屈光不正：通常三月后验光配镜进行视力矫正。

（）10、其它需要说明的事项：

医师签字：

年月日

医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的、及术后可能的效果。我已详细阅读以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症，我同意医生的治疗方案并接受手术。

选择晶体：（√）进口（）合资（）国产（）由医生根据病情而定

患者或家属意见：患者或家属签名：

年月日