玻璃体腔注射Lucentis知情同意书.doc

玻璃体腔注药术手术知情同意书

姓名性别 年龄床号 住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行

玻璃体腔注药手术。

老年性黄斑变性（AMD）、病理性近视、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成新生血管膜，是严重的致盲性眼病。发病初期，患者视物模糊、变形，如果不进行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或中心暗点继续扩大。这种视力的衰退是由在视网膜或脉络膜生长的新生血管（CNV）引起，它导致眼底出血、渗漏并形成瘢痕，造成视力严重的不可逆的损害。

由以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的难题，目前尚不清除其确切的发病机理。因此一直没有比较有效的对因治疗措施。

目前，一种新的治疗方法，即抗血管生成药物（雷珠单抗注射液Lucentis）通过玻璃体腔注药术来治疗由于脉络膜新生血管膜而引起视力功能的损坏。Lucentis是经美国FDA批准、且在我国批准使用的药物，自2006年在美国上市后，在西方及全球许多国家治疗了数以万计的老年黄斑病变、糖尿病视网膜病变等新生血管性疾病的患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有一定的疗效。Lucentis注入眼内导致新生血管的闭锁，减少术后出血和液体的渗漏，达到稳定视力和减缓视力下降的目的。然而，Lucentis仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，治疗效果不佳。有的患者治疗后新生血管复发，需要重复治疗。

根据每一位病人的具体病情，手术情况会有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

该治疗措施目前尚未进入公费医疗，本次治疗属于自费。

以下是玻璃体腔注药术可能发生的一些常见风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和局限性：

球结膜下出血；角膜上皮损伤；眼部刺激症状；视力不能提高或继续下降；高眼压；白内障；术后炎症反应；假性前房积脓；无菌性玻璃体炎；眼内炎；眼内出血；视网膜脱离；黄斑水肿病情不能控制；心脑血管意外等。

术中可能根据情况改变术式；

术后按医生要求定期复查，必要时重复注射。

术后3~7天，需行青光眼引流阀植入术，否则仍无法降低眼压的可能；

除以上情况外，本次治疗措施可能发生的其他并发症或需要提请患者及家属特别注意的事项，如：

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我相信一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者或家属签名签名日期年月日

医生签名签名日期年月日