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手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1.麻醉意外及心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗；
2.术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；
3.感染的可能：积极用药，预防感染；
4.矫正不足或过矫（上睑手术可致双眼睑裂大小不一致、睑裂闭合不全；下睑手术可致下睑缘外翻或仍有少量内翻）：需行二次手术；
5.术后瘢痕形成；
6.角膜炎的可能；
7.术后一段时间上睑 重睑过宽或两侧不一致的可能，需半年后才能恢复正常；
8.由于审美观不同，术前设计的方案本人认可后方可实施。
9.难以预料的意外和并发症。
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签字：
主管医师签字：
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