进口器械使用告知书(Rayner).doc

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关于使用进口手术器械植入物及药物费用负担告知书

姓名：性别：年龄：岁

就诊/入院时间：门急诊号/住院号：床号：

诊断：

拟定手术：

拟使用之进口器械、植入物及药物名称：该为进口产品，按规定购置进口产品的费用不属于医保报销范围，须由患方自行负担。

特此告知！

医师签名：

患者或家属签名：

年月日

同意自行负担费用的承诺书

患者因伤（病）经你院医师详细检查和诊断，认为需要施行

使用进口人工晶体。患者和家属完全了解，选择该器械、植入物及药物是出于自愿，病家负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。

此致

患者或家属签名：

年月日

该用户很懒，什么也没介绍

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