医院质量及安全控制指标体系样本.doc

附件2：天等县人民医院

医院质量与安全控制指标体系

一、总体目的

（一）以卫生部《二级综合医院评审原则（）实行细则》为基本原则，拟定我院质量总体目的。?

（二）第一章至第六章质量目的达标率：?

基本原则为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；??

核心原则为C级100%、B≥70%、A≥20%。

（三）第七章寻常记录学评价：?

各项指标中各个项目质量目的达标率符合有关规定。?

二、医院质量与安全控制指标体系

依照《二级综合医院评审原则（）实行细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理有关指标进行了收集、整顿和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为如下九类：

1.医院运营评价指标

2.医院运营基本监测指标

3.住院患者医疗质量与安全监测指标

（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标

4.单病种质量指标

5.重症医学（ICU）质量监测指标

6.急诊质量监测指标

7.合理使用抗菌药物质量监测指标

8.医院感染控制质量监测指标

9.血液透析室质量监测指标

（一）医院运营评价指标（质量与安全目的）

效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。?

内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天

2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天

3.病床使用率≤90%（85—90%）

4.病床周转次数≥2.5次／月?

费用指标

5.门诊人均费用合理

6.住院医疗人均费用合理

医疗质量指标

7.医疗核心制度贯彻率100%

8.入院与出院诊断符合率≥95％

9.治愈好转率≥90％

10.急危重症急救成功率≥85％

11.住院患者死亡率≤4.0‰

12.临床重要诊断与病理诊断符合率≥60％?

13.药物和医疗器械临床实验、输血、有创诊断、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情批准书执行订立率100%?

14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件

15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

16.住院环节病历优级率≥90%

17.门诊病历合格率≥90%

18.门诊处方合格率≥95%

19.出院病历7日归档率100％

20.各种检查申请单合格率≥90%

21.法定传染病报告率100％

22.三基三严考试合格率100%

23.岗位职责考核合格率100%

24.住院超30天患者病情分析率100%

25.出院患者随访率≥80%

26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊成果时间≤30分钟

27.住院手术死亡率≤0.28‰?

28.手术先后诊断符合率≥90％?

29.麻醉术前、术后访视率100%

30.麻醉死亡率≤0.02％

31.产后出血率＜5%

32.围产儿死亡率＜15‰?

33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％

医技指标

34.CT检查阳性率≥70%

35.大型X光机检查阳性率≥70％

36.危急值报告率100%?

临床途径与单病种管理

37.符合临床途径原则患者入组率≥50%

38.入组后完毕率≥70%

39.临床途径管理病种平均住院日较实行病种管理前缩短或合理

40.临床途径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理

41.临床途径管理病种治愈及好转率同比上升或合理

42.30天内非筹划再次住院比例下降或合理

43.并发症比例下降或合理

44.非筹划再次手术比例下降或合理

45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本规定

药物使用指标

46.医院抗菌药物品种≤35个。?

47.药物收入占业务总收入≤25%

48.住院患者抗菌药物使用率不超过60%?（各科另有指标）

49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20%?（各科另有指标）

50.抗菌药物使用强度力求控制在每百人天40DDDS如下（各科另有指标）

51.I类手术切口患者防止抗菌药物使用率不超过30%?（使用≤24小时）（各科另有指标）

52.手术前防止用药时间对的率100%（术前30分钟至2小时）

临床用血管理

53.开展成分输血比例≥90％

54.输血申请单审核率100%

医院感染管理

55.无菌切口感染率≤1.5％

56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%?

57.医院感染现患率≤10％

58.医院感染暴发事件例数0

59.?医院感染现患调查核查率≥