第二节 肌腱缝合术.pptVIP

骨科手术第十二章清创术与肌腱缝合术南阳医学高等专科学校张峰第二节肌腱缝合术肌腱缝合术是指将断裂的肌腱重新修补缝合以恢复其功能的一种手术。几乎所有修复后的肌腱均与周围组织形成不同程度的粘连和关节活动障碍，这与局部的病理情况、手术操作技术、缝合材料、术后处理是否正确等有密切关系。肌腱缝合概念适应证各种原因所致的肌腱断裂或缺损1.一期缝合急性肌腱断裂，在伤后8～12小时以内，污染不重，清创彻底，有完整健康皮肤覆盖者，或因肿瘤等病变需要切断或部分切除肌腱者。2.二期缝合开放性损伤肌腱断裂，创口无感染，但就诊过晚已超过24小时者，应在伤后3周左右缝合肌腱。3.晚期修补创口已明显感染者，应在创口愈合三个月后进行修补。禁忌证1.肌腱挫裂明显、创口污染较重者；2.肌腱断裂，合并腱周软组织明显血供不良者；3.某些特殊损伤，如在污水作业、肉食加工、皮毛加工等工作中受伤者。这类损伤即便创口外观清洁，肌腱断端整齐，但术后极易感染。术前准备1.除常规的术前准备外，应明确肌腱断裂部位有无神经损伤、骨折，并据情况准备骨钻、骨凿、不锈钢丝、各种规格的丝线和直圆针及气囊止血带等。2.如果患处有水肿或炎症，应积极治疗，使之完全消退2～3个月后手术。3.较大和较硬的瘢痕应先切除并作皮瓣修复，保证肌腱周围有良好的血供和柔软疏松的组织床。4.在肌腱缝合前，应先恢复其支配关节的活动度。麻醉与体位肌腱缝合应在肌肉完全松弛、减少肌腱张力和无痛条件下进行。上肢－臂丛神经阻滞麻醉下肢－腰麻或持续硬脊膜外腔阻滞麻醉儿童多用全麻，手术简单者可选用局部浸润麻醉以患者的创口向上或向侧方的体位为宜，四肢远端的肌腱缝合需要在相应部位扎缚气囊止血带上肢：仰卧位，将患肢置于胸前或侧台下肢：仰卧位、俯卧位或侧卧位手术步骤1.切口与显露扩创或作皮肤切口时，只能垂直或斜行跨越肌腱，严禁与肌腱纵轴平行，以免后期整个切口与肌腱纵行粘连肌腱断裂后，两端回缩，显露方法远端：被动屈或伸患指（趾）近端：被动极度屈（伸）相邻近端关节，用橡皮带从肢体近端向远端作螺旋状缠绕，如仍不见断端，可在肢体近端另做切口，逐步分离不宜用血管钳探入伤口内盲目探找钳夹肌腱断端2.肌腱缝合方法（1）单纯间断缝合法：方法简单，只适用于肌腱不完全断裂者，缝合后不够坚强，不能抵抗较大张力（2）缛式缝合法：适用于手背扁平的伸肌腱横断者，一般缝合1～2针即可，结扎线一般留在远端。（3）双“十”字缝合法：操作简单，节省时间，多用于断肢、断手再植，或病情需要尽快结束手术时。（4）“8”字缝合法（Bunnell埋藏缝合法）：能承受较大张力，适用于扁而宽的两断端同等粗细的肌腱，尤其适宜手部肌腱缝合。（5）不锈钢丝抽出缝合法（Bunnell抽出钢丝缝合法）用不锈钢丝为缝合材料，以增强拉力，防止发生粘连，主要用于缝合断端张力较大的肌腱。（6）改良Kessler缝合法：适用于鞘内屈指肌腱断裂（7）Kleinert缝合法：与前法相似，适用于鞘内屈肌腱或腕掌部屈肌腱断裂，但缝线在肌腱内不呈卡环状。缝合后，在断端的接触面用6-0尼龙线作肌腱浅层的连续缝合（8）编织缝合法：适用于腱鞘外的两侧断端直径相差较大，或两断端直径相似，但要求拉力较大的肌腱缝合。本法要求肌腱必须有足够的长度。对粗细相等的肌腱行编织缝合对粗细不等的肌腱行编织缝合附：肌腱的愈合过程1.纤维支架形成期（第1周）主要以毛细血管和成纤维细胞增殖为主，构成纤维支架连接。2.纤维组织增生期（第2周）此期内结蹄组织和胶原样组织相互生长，肌腱断端间隙由结缔组织及不成熟的腱纤维连接，尚不结实。3.肌腱塑形初期（第3周）此期肌腱细胞分裂增殖，断端由结蹄组织和肌腱胶原纤维替代，局部肿胀消退，连接较坚固，肌腱塑形开始。4.肌腱塑形期（第4～12周）肌腱断端细胞排列规律，毛细血管增生减少，肌腱纤维呈轴形排列，结合部的连接更为紧密，此期后肌腱可承受牵拉和张力。术后处理1.以石膏托固定肢体、指（趾）关节，使肌腱保持松弛，时间3周左右。固定期内注意有无缝合线脱落现象。2.严密观察有无血肿和感染。若有血肿应及时清除积血，感染则充分引流。3.术后2周拆皮肤缝线，用钢丝抽出缝合法者，6周后抽出钢丝，抽出时要注意固定好近端肌腱，以免损伤断端愈合。4.功能锻炼，3周后