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2024血管腔内超声在髂静脉疾病诊疗中的应用价值

血管腔内超声(intravascularultrasound,IVUS)导管头端的微型探头带有压电晶体超声换能器，能发射超声脉冲并收集组织的反射信号，因此IVUS能实时动态观察血管横截面，清晰显示管壁厚度、管腔形状和周围结构等，并精确测量管腔直径和面积，从而提供其他成像难以获得的靶血管横断面解剖和空间结构等信息[1]。IVUS已成为血管造影的重要补充手段，其不仅提高了病变诊断的准确性，还对介入治疗策略、支架选择和效果评价有着重要的指导意义。目前在众多心血管疾病如冠心病、外

周动脉疾病、主动脉疾病和静脉疾病中均有IVUS的应用[2,3,4]。

骼静脉是下肢及盆腔静脉血流回流的重要通道，髂静脉的病变如狭窄、血栓和闭塞易引起血液回流障碍，导致下肢静脉高压，临床上可表现为下肢水肿及沉重感、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、淤积性皮炎以及皮肤溃疡等[5]。依据不同病因和特点，髂静脉疾病可分为三类：非血栓性髂静脉压迫综合征、骼股静脉急性血栓形成和髂股静脉血栓后综合征。IVUS能够直接从管腔内部观察骼静脉管壁及周围结构，其独特的观察优势和准确测量的特性使得其在骼静脉疾病诊疗中不可或缺。本文梳理相关文献并结

合自身前期经验，总结IVUS在骼静脉疾病中的应用。

一、IVUS在非血栓性髂静脉压迫中的应用

骼静脉压迫综合征是骼静脉受到周围组织的压迫致其管腔狭窄进而

影响下肢静脉血液回流的一类疾病。典型的骼静脉压迫综合征为左侧骼总静脉受到其前方右侧髂总动脉和后方第五腰椎的压迫。非血栓性骼静脉压迫(nonthromboticiliacveinlesions,NIVLs)是指存在骼静脉压迫综合征且无髂股静脉血栓形成[6]。若未经治疗，NIVLs因下肢静脉血液回流障碍可能引起慢性静脉功能不全，表现如下肢水肿、色素沉着和足靴区静脉溃疡等，在合并深静脉血栓形成时甚至可能引发肺栓塞导致猝死[7]。对于较严重的NIVLs,通过腔内手术植入支架解除骼静脉受压能够使患者产生明显的获益[8,9]。IVUS的使用不仅能够明确NIVLs的病变程度，判断是否需要支架植入，同时能够通过更准确的观察和测量为需要手术患者的腔内治疗提供更多指导。IVUS在NIVLs中的应用可分为以下几个方

面：

(一)横断面观察骼静脉受压形态并判断压迫来源

骼静脉为容量性血管，随呼吸运动而变化。骼静脉在受到临近组织压迫后可呈现不同的形状，如椭圆型、哑铃型、新月型或不规则型等。骼总动脉持续性的搏动刺激也可引起受压骼静脉出现内膜增生等病理改变，导致管腔狭窄进一步加重。在静脉造影下由于投射角度的限制，有时无法清晰显示是否存在明显的骼静脉受压，具有较高的假阴性率，如骼动脉和腰椎前后压迫导致骼静脉狭窄在前后位造影时可能显影“正常”。尽管多角度造影能在一定程度上避免，但部分需要干预的骼静脉严重狭窄患者仍会被

遗漏。IVUS能够在横断面上清楚地直接观察髂静脉是否存在明显受压、

受压部位的形态和静脉管壁是否增厚，或者管腔内出现异常结构如嵴、瓣、

粘连或长条状隔膜等[10],从而协助医师判断是否需要进一步干预。

(二)定位骼静脉严重受压部位

NIVLs最常见的病变部位为左髂总静脉，其他常见的受压部位包括左髂外静脉、右髂总静脉、右骼外静脉以及骼腔静脉汇合处。尽管其他的影

像学检查也能定位狭窄位置，但往往并不准确或无法术中使用。

Montminy等[11]2019年的一项研究显示：相比于IVUS,传统静脉造影仅能正确识别32%患者的骼静脉最严重狭窄的解剖位置，余下超过2/3的患者单纯依靠静脉造影均无法判断髂静脉最狭窄部位。Zhao等[12]2021年的一项研究发现，3D-CTV能够识别出骼静脉的狭窄部位以及是否存在多点狭窄，但缺点是无法术中即刻使用以指导定位。而IVUS实时

观测的特性能够协助定位骼静脉受压最严重处，并同步在透视下进行标记。

(三)测量受压程度

IVUS之前，一般采用静脉造影进行受压程度评估。由于静脉造影二维成像的局限性，难以最大角度显示骼静脉受压，常导致测量计算的骼静脉受压程度较低[4]。2017年VIDIO研究发现：静脉造影下测量的直径狭窄率相比IVUS低11%,同时有26.3%的骼静脉狭窄患者在静脉造影

下未发现显著病变[13]。静脉造影低估髂静脉受压程度的同时，会造成

部分骼静脉显著受压患者的漏诊漏治。2019年复旦大学附属中山医院血管外科团队证实：以IVUS为金标准，静脉造影发现髂静脉显著性狭窄的敏感