湛江幼儿师范专科学校（岭师基础教育学院）学生 个人健康卡.docxVIP

附件一

湛江幼儿师范专科学校（岭师基础教育学院）学生个人健康卡

姓名

性别

系（院）

班级

籍贯

身份证号

联系电话

现住址

近期是否去过疫情重点地区：是/否（地点：省市；去程：年月日；返程：年月日；医学观察时间：年月日至年月日，地点）

近期是否接触过疑似或确诊病人：是/否（地点：省市；最后一次接触时间：年月日；医学观察时间：年月日至年月日，地点）

近期是否接触过疫情重点地区来访人员：是/否（接触地点：省市；最后一次接触时间：年月日；医学观察时间：年月日至年月日，地点）

本人返校前14天

身体健康情况

（含心理健康状况）

观察日期

是否发热

是否干咳

是否乏力

其他症状

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

家庭成员身体

健康状况

关系

姓名

联系电话

目前健康状况

有无发热

有无干咳、乏力等

学生签名：家长签名：