附件2-健康体检受检者个人流行病学调查承诺书_3743.pdfVIP

健康体检受检者个人流行病学调查承诺书

以下内容为必填内容，将填完后的表格下载打印，体检当日交至门诊部。

1.受检者本人、平时有密切接触的亲属或者室友是否为新型冠状病毒肺炎确诊

病例或无症状感染者？

□是(请填写确诊时间＿年＿月＿日)□否

2.受检者本人及同居一所的亲属或者室友在14天内是否有新型冠状病毒肺炎

确诊病例或无症状感染者接触史？

□有□无

3.受检者本人近14天内是否有发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状史？

□有□无

4.受检者本人近14天内是否到过中、高风险地区及周边地区，是否有在病例

报告社区或境外的旅居史？

□有□无

5.受检者本人近14天内是否与有境外旅居史同时伴有发热或呼吸道症状者有

接触史？

□有□无

6.是否存在聚集性发病的情况，即14天内在小范围，如家庭、办公室、学校班

级出现2例以上发热和（或）呼吸道症状的病例？

□有□无

承诺人：日期：