附件5-体格检查表_3972.pdfVIP

上海交通大学医学院

新生体格检查表(2022)

姓名：性别：出生：年月日

近期免冠

一寸彩照

学号：班级：专业：

手机：培养单位：

你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示

1.1病毒性肝炎、肺结核、传染性疾病（）1.2精神障碍、神经系统疾病（）

1.3心血管系统疾病（）1.4贫血及血液系统疾病（）

1.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病（）1.6消化系统疾病（）

1.7糖尿病及其他内分泌系统疾病（）1.8恶性肿瘤（）

1.9其他慢性病（）

如患过上述疾病，请填写具体病名：

我特此声明：以上我填写的内容正确无误签名：年月日

以上内容由学生填写

裸眼右矫正右矫正度数医师意见

(签字)

视力左视力左矫正度数

五眼

彩色图案及编码

其他色觉

医师意见

单颜色识别

眼病检查

(签字)

红、绿、紫、蓝、黄

官

右公尺

耳听力耳疾

左公尺

科鼻及鼻

鼻嗅觉

窦疾病

颜面部咽喉

身长公分体重公斤皮肤

淋巴甲状腺脊柱

外医师意见

四肢(签字)

科关节平跖足

其他

医师意见

内