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医院医疗质量管理考核标准

2014年医疗质量管理目标考核标准如下：

1.科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管

理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。缺少科室质量

管理小组及制度扣5分。科室质量存在问题改进力度不够，相

同质量问题重复出现无改进扣2分。

2.每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全

面、全过程质量管理，有记录。未按规定召开科室质控管理小

组会议每缺一次扣2分。缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5

分。

3.严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值

班、手术、有创操作。发现无资格医师独立值班每发生一次扣

1分，发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分，发现无资

格医师独立有创操作每发生一次扣2分。

4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做

到知识不断更新。缺全员培训计划扣2分，无主治医师及以上

人员的知识更新培训内容扣2分。

5.积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记

录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有开展新

技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分。有代表科室特色

及水平的技术项目加5分。

6.有运行病历自查情况记录，有终末病历自查情况记录。

记录不完善扣1分。无终末病历自查情况记录扣5分，记录不

完善扣1分。

7.有“三基”培训计划，有“三基”培训落实记录，有“三基”

操作考核记录。无“三基”培训计划扣2分，无“三基”培训落实

记录扣4分，无“三基”操作考核记录扣4分。

8.根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分。

9.临床路径落实规范，入径病历未按治疗方案执行每一例

扣0.2分，发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录

并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.2分。

10.重新修订科内常见疾病诊疗常规，各种手术操作常规

并落实。未按时限要求修订诊疗常规扣10分，未按时限要求

制定各种手术操作扣10分，在医疗工作中未落实常规发生一

次扣0.5分。

总分为300分（非手术科室）或330分（手术科室）。有

开展新技术、新业务工作培训加5分，发现无资格医师独立会

诊每发生一次扣1分。

疑难、危重病历讨论制度：

科主任或副主任医师以上人员应主持病历讨论，按规定时

间进行并记录于病历中。若未按规定进行讨论或未记录于病历

中，将扣除1分。

会诊制度：

会诊医师应为医疗组长以上人员，在24小时内完成（平

诊），急诊会诊应在10分钟内到现场。

死亡病历讨论制度：

应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人

员主持，并记录于病历中。若未讨论或讨论时间超过规定期限，

将扣除4分或2分；若病历中缺乏讨论记录，将扣除1分。

首诊负责制度：

落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要

求接诊并做到合理分流患者。若首诊医师未安排患者转科或收

治非本专业患者，每人次将扣除0.5分；对疑难病例，首诊医

师未请示上级医师每人次将扣除0.5分；对病情涉及多个科的

患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室每人次将扣

除1分。

晨会与值班交接班制度：

医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，

并携带通讯工具。值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事

件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接

班记录本，每班有记录。交接班重点内容包括新入院、危重、

当日手术、术后三天之内病人。对危重病人要做到书面与床头

双交接班。若早8点未按时晨会交接班，将扣除2分；若值班

时间脱离岗位或离岗未告知值班护士去向，每发现一次将扣除

1分或0.5分；若交接班本存在漏交或漏接，将扣除1分；若

交班内容有缺陷不规范，将扣除0.5分；若值班期间遇有重大

抢救大型手术未请示汇报，将扣除2分。

抽查内容：

医务人员应掌握《条例》内容，不了解者每人次将扣除

0.5分；医生不了解紧急封存病历程序或发生医疗差错及事故

后的报告处理程序，每人次将扣除0.5分；若首诊医师拒绝诊

治患者或出现推诿现象，每人次将扣除2分。

1、医生需要了解《医疗事故处