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儿童异地就医承诺书

日期：[承诺书签署日期]

本承诺书由以下各方（以下称为“监护人”和“医疗机构”）共

同订立：

监护人：

姓名：[监护人姓名]

住址：[监护人住址]

联系电话：[监护人联系电话]

身份证号码：[监护人身份证号码]

医疗机构：

名称：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

以下简称为“双方”，经协商一致，监护人将带领儿童前往医疗

机构进行异地就医，达成如下承诺：

1.就医目的：

儿童需要接受医学检查、诊断或治疗，因此本次前往医疗机构是

为了满足儿童的医疗需求。

2.异地就医安排：

2.1监护人将负责儿童的陪同和照顾，并确保儿童安全前往医疗

机构。

2.2医疗机构将提供必要的医疗服务和支持，包括但不限于医学

检查、诊断和治疗。

3.监护人责任：

3.1监护人将按照医疗机构的建议，协助儿童接受必要的医疗操

作和用药。

3.2监护人将妥善照顾和关心儿童，在医疗过程中提供必要的支

持和安抚。

4.医疗机构责任：

4.1医疗机构将根据儿童的情况提供专业的医疗服务，并确保医

疗过程的安全和有效性。

4.2医疗机构将尽力解答监护人提出的问题，并向监护人提供必

要的医疗指导和建议。

5.承担风险：

监护人了解并承认，儿童就医过程中可能存在一定的风险和不确

定性，包括但不限于医疗操作风险、药物反应等。监护人愿意承

担由此带来的风险和责任。

6.信息保密：

双方同意在履行本承诺书过程中保守所涉及的个人隐私和医疗

信息，并不向任何第三方披露。

7.争议解决：

如发生争议，双方应通过友好协商解决。如协商不成，可选择仲

裁或诉讼解决。

请在下方签署您的姓名以表示对以上内容的同意和接受：

监护人（姓名）：_____________________

签字：_____________________

日期：_____________________

医疗机构（单位名称）：_____________________

签字：_____________________

日期：_____________________

注意：此儿童异地就医承诺书仅为示例，具体内容应根据实际情

况进行调整和补充。在签署前，请确保双方对承诺条款和约定进

行了充分的审查，并咨询医疗专业人士以确保承诺书的合法性和

有效性。