理赔申请书分析和总结.docxVIP

保险单号申请事项：

保险单号

申请事项：

□住院医疗

投保人姓名

□定额给付 □意外医疗

□残疾

性别

此次申请为：

年龄 国籍

□首次

□重大疾病

□长期护理 □身故

□其他

□再次

被 姓名

保

性别 年龄 国籍

行业

职业（工种）

息

（被保险人本人免填

）

保险金领取方式：□现金

□现金支票

□转账【账户须为受益人本人或其监护人】 如此栏多个受益人需要另附纸张

开户行（写明支行）

户名 银行帐号：

因疾病导致的保险事故适用

疾病诊断

就诊日期 就诊医院/科室

治疗经过及诊断结果（若是重大疾病或身故请写明确诊或死亡时间及地点）

因意外导致的保险事故适用意外事故发生的时间及地点

处理意外事故的单位

时间： 地点：

单位：承办人：

联系电话：联系电话：

意外事故经过及治疗过程（若因意外身故请写明死亡时间、地点）

是否投保其他公司 □是 □否

公司名称

申请日期 / / / /

险人信息有效证件类型：

险人信息

有效证件类型：

有效证件号码现单位地址□

常住地址

与投保人关系

□

有效期：

联系电话

年

月

日至

邮编

年

月

日

受益人

信

姓

名

性别

年龄

国籍

与被保险人关

系

证件类型

证件号码

有效期

行业

职业

（工种）

联系电话

联系地址

和谐健康保险股份有限公司 客户服务电话：4008-816-816

□办理理赔申请

□受领给付款项

□签订理赔协议

受托人有效证件类型：□身份证

□护照 □军人证

□其它

证件号码：

有效期： 年 月 日

至 年 月

日

联系电话：

联系地址：

本人现授权填写后如有空余请划掉）

本人现授权

填写后如有空余请划掉）

授权委托书

先生/女士携带本人身份证，依贵公司业务作业规定代为办理如下事项：（以下方格请按授权范围勾选，

本人声明因本人授权所发生的任何纠纷皆与贵公司无关，并同意补偿贵公司因此可能遭受的损失。

授权人（受益人）亲笔签名：

身份证号：

年

月

日

声 明

（1）

（2）

（3）

本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。

本人授权任何医疗机构、保险公司、公安、检察院或其它机构、以及一切熟悉本人或被保险人身体健康状况之人士，均可以将本人或被保险人健康资料（包括既往就诊记录），向和谐健康保险股份有限公司如实提供，本授权之影印件亦属有效。

因本人或受托人过错导致转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。

投保单位签章：

日期：

受益人签名：

（有多位受益人时均应填写）

监护人签名：

日期：

申请项目

应备文件

理赔申请书

保险单或保险凭证

住院医疗

1.2.3.4.5

3.用以确定受益人身份的相关证明、受益人银行存折（卡）复印件

意外医疗

1.2.3.4.5.6.9

4.住院病历（慢性病及外伤，需同时提供首诊病历）

重大疾病

1.2.3.4.5.6.7

住院费收据、明细及清单

门/急诊病历/手册、收据及处方信息

意外身故

1.2.3.9.10

7.病理及其它各项检查结果

疾病身故

1.2.3.10

8.伤残鉴定书

意外残疾

1.2.3.8.9

9.意外事故证明（若是交通事故，需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若

是工伤事故，须提供相关单位的工伤证明等。）

宣告死亡

1.2.3.11

10.死亡证明书/丧葬或火化证明/户籍注销证明

门诊费用

1.2.3.6

11.宣告死亡判决书

温馨提示：

1.如非特别注明，上述理赔文件均为原始件；

长期护理

1.2.3.4.6.8

2.如有必要，可能需要您提供其他理赔申请文件；

3.更多信息，请致电4008-816-816咨询。

受理人员姓名： 受理日期：

和谐健康保险股份有限公司 客户服务电话：4008-816-816