基本医疗保险异地就医备案登记表.pdf

XXX基本医疗保险异地就医备案登记表

□.男□.城镇职工

姓名性别险种

□.女□.城乡居民

身份证号码社会保障卡号

参保地□.自治区本级□.地市：市县（区）

□.异地安置退休人员

□.新增

人员类别□.异地长期居住人员登记类别

□.变更

□.常驻异地工作人员

转外城市省（市/自治区）市（州/盟）

就医地居住

住址

是否连续居住3个月以

□.是□.否联系电话

上（含3个月）

已取得门1.等级：级

是否取得门□.是

诊特殊慢医疗机

诊特殊慢性2.等级：级

性病资格构名称

病资格□.否

的填写3.等级：级

结算类别□.异地平台直接结算□.参保地手工报销

1..区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算

待遇与本统筹区待遇基本相同。

2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及

有关规定（基本医保药品、服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付

比例、最高支付限额等执行参保地政策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保

地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

知情同意书

我已经了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择（请填写

“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所

提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。

本人（签字）：承诺日期：年月日

本人（被委托

联系电话填表日期年月日

人）签字

备注：

经办机构办理意见

（盖章）经办人员：年月日

异地就医备案有关事项说明异地就医备案有关事项说明

一、申请材料：

1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；

2.个人办理的还需提供：

（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。

（2）委托他人办理的，还需提供：

①委托书，收原件（1份）；

②代办人身份证，验原件