老年病人首次护理.docxVIP

一．病例资料

护理查房

----刘绣燕（莆田学院医学院本助08）

基本资料：患者，林石娇，女，83岁，因反复左．侧．肢．体．麻．木．乏．力．7月，再发伴双下肢浮肿半月于2011年08

月15日09时28分由门诊拟“1、脑梗塞恢复期2、高血压3级”收住入院。

中医诊断：中．风．--中经络肝肾阴虚，肝阳上亢。西医诊断：1、右侧基底节腔隙性脑梗塞恢复期。

2、高血压3级高危 高血压性心脏病心功能Ⅲ级。

简要病史。

主诉：反复左侧肢体麻木乏力7月，再发伴双下肢浮肿半月

主要症状和阳性体征：入院症见：左．侧．肢．体．麻．木．乏．力．，行走欠稳，步态缓慢，可见青．筋．显．露．，．脉．络．瘀．滞．。无四肢抽搐，无头晕头痛，无胸闷心悸；双下肢轻度可凹．陷．性．浮．肿．，颜面无水肿，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳眠可，二便正常。患者诉反．复．眼．痒．半．年．，．间．流．清．涕．，偶有咳嗽，无咳嗽咯痰，无鼻塞，无发热恶寒。

体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:18次/分BP：150∕80mmHg，神志清楚，精神一般，言语清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，脊柱四肢未见畸形，双下肢中度凹陷性浮肿，左侧肢体肌力4级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，舌边红，苔薄黄，脉弦细。

辅助检查：颅．脑．C