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口腔种植专用病历
种植编号:
[新~^%版#版]
X线号：
姓名：性别：职业：出生年月：
家庭地址：
通讯地址：
电话：联系人：电话：手机：
1.全身健康情况
是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿
病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
是否作过颌面部放疗是/否
是否有夜磨牙习惯是/否
是否吸烟是/否
是否经常饮酒是/否
[新~@%版版]
2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…
[新版*#@^]
最近一次拔牙距今()个月[新#版版
*@%]
曾否作义齿修复是/否
3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)
希望把义齿作成固定的
改善义齿咀嚼效率
改善义齿固位稳定
改善义齿美观效果
改善发音[新@版版#*^]
签字：时间：
[新^~版%版#]
精心整理
检查记录
姓名：病案号：日期：
口腔检查：
咬颌情况：
正常颌:深覆颌:切颌:
反颌:开颌:深覆盖:
曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□
牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□
牙缺失：龋齿：残根：
牙松动：I0II0III0
牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□
肿瘤或囊肿□原因不明□
牙缺失的时间：年月
放射检查：
初步治疗设计：
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