脑卒中筛查表.docxVIP

国家卫生计生委十二五”医改专项一一脑卒中高危人群筛查和干预项目

附件6

2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（非科研）

（适用于城市社区和农村乡镇240岁以上人群整群抽样筛查）

〈现场调查纸质版〉

知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫

生行政部门的统计、分析和科研等工作。 签名：

（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）

一、档案信息

1.1基本信息

医疗机构名称：

建档日期：□□□□年□□月□□日

社区:□城市□农村

筛查员: （联系电话： L

质控员: （联系电话： ）

L2人口学信息 nnnnnnnnnnnnnnnnnn

□ □ 1 II II II II II II II II II II II II II II II II II 1

婚姻状况:□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度:□小学及以下□初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以上

职业（退休前职业）：□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员 □办事人员和有关人员□商业、服务业

人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员 □军人□不便分类的其他从业人员

个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：

口500元以下口500-1000元口1001-3000元口3001-5000口5001-10